Mieloma multiplo, i dati di real life dall’uso di belantamab mafodotin. L’esperienza dell’Ospedale di Legnano

L’impiego di belantamab mafodotin nel trattamento dei pazienti con mieloma multiplo recidivato-refrattario (MMRR) ha realmente colmato un bisogno clinico insoddisfatto nei pazienti triplorefrattari senza più alcun farmaco efficace disponibile. Dopo la registrazione FDA, EMA e AIFA e l’autorizzazione all’immissione in commercio sulla base delle evidenze emerse dallo studio registrativo DREAMM-2, l’uso nella pratica clinica in molti reparti di ematologia specializzati nel trattamento del mieloma multiplo ha portato in pochi anni ad accumulare dati osservazionali di real life molto utili per perfezionare l’impiego del coniugato farmaco-anticorpo anti-BCMA. In questo quadro, abbiamo chiesto alla dr.ssa Anna Lisa Citro, del reparto di Ematologia dell’Ospedale di Legnano (ASST Ovest Milanese) diretto dal dr. Alessandro Corso, di descrivere l’esperienza maturata finora con questo farmaco.

«Abbiamo iniziato a trattare, come tanti centri, grazie alla possibilità dell’uso compassionevole. Abbiamo quindi subito inserito nel 2021 due pazienti; una molto giovane con una malattia refrattaria a tutte le linee terapeutiche, che ha risposto molto bene al belantamab, tanto che ha avuto una remissione completa e ha mantenuto il trattamento per circa un anno. Si è trattato quindi un successo clinico data la storia della paziente che ha avuto appunto una risposta rapida» spiega Citro. «Come tutti i nostri pazienti che ricevono belantamab, e come risulta anche dal Dreamm-2 e da vari studi real life, i pazienti che rispondono al trattamento lo fanno subito, già a partire dal primo ciclo, poi la risposta va ad approfondirsi man mano che i cicli proseguono». Il secondo paziente invece non ha risposto altrettanto bene e, dopo i primi due cicli, è stato necessario sospendere il trattamento per progressione, riferisce l’ematologa. «Dal 2022 a oggi abbiamo preso in carico, oltre ai due pazienti citati, altri sette per cui abbiamo un'esperienza relativa a 9 pazienti in totale; 5 sono ancora in corso di trattamento mentre gli altri quattro (incluso il primo citato) che non hanno proseguito il trattamento sono tutti pazienti che hanno avuto una progressione, spesso durante i primi i primi cicli di terapia». Abbiamo un paziente ultra 80enne che è in trattamento da 18 mesi con una remissione completa, sottolinea Citro, «per cui Il farmaco agisce molto bene anche nel paziente anziano». Rispetto ai dati del DREAMM-2, riprende Citro «noi abbiamo avuto degli esiti migliori, nel senso che comunque, riguardando nel complesso i nostri dati, le risposte si sono avute in 6 pazienti su 9, quindi solo 3 pazienti hanno avuto una progressione rapida, mentre gli altri hanno avuto tutti una buona risposta. Volendo fare un paragone tra real life e studio clinico sicuramente le nostre risposte globali sono maggiori, forse per una migliore selezione del paziente o per un minor numero di linee precedenti, nel senso che poi - entrato il farmaco in commercio - in tutti i nostri pazienti è stato avviato belantamab come da scheda tecnica, ovvero dopo almeno quattro linee di terapia e dopo esposizione a un inibitore del proteosoma, a un immunomodulante e a un anticorpo anti-CD38, ovvero in pazienti triplorefrattari». La scheda tecnica, aggiunge l’ematologa, esclude dal trattamento anche pazienti sottoposti a trapianto allogenico o che hanno una clearance renale al di sotto di 30 ml/min, per cui i pazienti eventualmente in dialisi purtroppo non possono essere avviati su questa linea di trattamento.

Per quanto riguarda la gestione del paziente che inizia il trattamento con belantamab, «oltre agli esami di ematochimici routine – senza necessità di test indicati per altri farmaci con tossicità – effettuiamo la valutazione oftalmologica, avendo stretto un ottimo rapporto con la struttura di Oculistica diretta dal dr. Giuseppe Trabucchi, per cui i pazienti vengono valutati prima del primo ciclo e poi anche prima delle ulteriori somministrazioni, in genere fino alla quarta somministrazione. Oltre, solo se vanno incontro a una tossicità oculare. I colleghi rimandano il paziente con le indicazioni per la presenza o meno di una cheratopatia o di una riduzione dell’acuità visiva e poi sono disponibili a rivedere i pazienti anche oltre la quarta somministrazione se ci dovessero essere nuovi sintomi». Nella nostra esperienza, sottolinea Citro, «abbiamo anche qui dati un po’ differenti rispetto allo studio clinico, nel senso che su 9 pazienti solo 3 hanno avuto una tossicità oculare e in due di questi pazienti c'è stata la necessità di ridurre il dosaggio del farmaco e di dilazionare quindi la schedula del ciclo della terapia portandola da 3 a 5 o 6 settimane a seconda del paziente. Quindi, una tossicità inferiore rispetto a quella dello studio clinico. Sulla piastrinopenia di grado 3 o 4 i nostri dati sono abbastanza in linea, intorno al 30%, e anche in questo caso i pazienti sono stati gestiti con la riduzione del dosaggio del farmaco e con l'aumento dell'intervallo tra un ciclo e l’altro. Quindi, quasi tutti i pazienti dopo le prime somministrazioni, per un problema di tossicità oculare o per una piastrinopenia, hanno dovuto ridurre il dosaggio e aumentare l'intervallo di tempo senza però avere poi ripercussioni sulla risposta nel senso che come nello studio clinico anche nella nostra esperienza i pazienti che hanno ottenuto una buona risposta dopo i primi cicli la mantengono anche se la terapia viene sospesa per tossicità».

La riflessione condivisa in reparto, aggiunge la specialista, «è che belantamab è un buon farmaco per i pazienti pentarefrattari e la speranza è che venga anticipata la possibilità di trattamento, già difficile in terza linea, soprattutto nel setting del paziente anziano, in quanto ha un ottimo profilo di efficacia anche a lungo termine, di sicurezza e tollerabilità (essendo ben gestiti gli effetti collaterali oculari con dose intervallata ogni sei settimane), e di qualità della vita». È presumibile che lo scenario cambierà molto con l’approvazione di belantamab mafodotin, finora usato in monoterapia, in associazione in triplette con altri farmaci, in base ai risultati di una serie di studi in corso del programma di sviluppo DREAMM, afferma Citro, e questo consentirà sicuramente di personalizzare ulteriormente la terapia a seconda del singolo paziente.