Pani (UniMoRe): piena approvazione FDA per lecanemab e sostenibilità delle cure per l'Alzheimer

La Food and Drug Administration (FDA) Americana ha appena concesso la piena approvazione al farmaco per l'Alzheimer lecanemab (Leqembi®️) di Eisai-Biogen. Si tratta di un prodotto che rallenta in modo modesto il declino cognitivo nelle prime fasi della malattia e che, in rari casi, comporta rischi significativi per la sicurezza di alcuni pazienti.

Eppure, personalmente, mi attendo che questa storica decisione dell'FDA, la prima in due decenni grazie alla quale un farmaco per l'Alzheimer riceve un'approvazione completa, avrà conseguenze importanti; in tutto il mondo. Un'approvazione completa infatti significa che la FDA ha concluso che ci sono prove solide di efficacia, ovvero che il profilo beneficio/rischio è positivo. In particolare, i rischi maggiori di edemi ed emorragie cerebrali avvengono in coloro che assumono anticoagulanti, o con più di quattro microemorragie cerebrali o con due copie della mutazione APOE4 - circa il 15 percento delle persone con Alzheimer. Quest'ultimo è considerato un fattore di rischio così importante che la FDA raccomanda che tutti i pazienti siano sottoposti a un test genetico prima di usare Lecanemab. È verosimile che le stesse raccomandazioni saranno presenti sulla scheda tecnica dei moltissimi farmaci attivi sull'amiloide in corso avanzato di sviluppo.

L'approvazione si è basata su studio molto ampio che ha dimostrato come in coloro che hanno ricevuto Lecanemab il declino cognitivo è stato del 27% inferiore, in 18 mesi, rispetto a chi aveva ricevuto placebo. La differenza tra i due gruppi era minima - meno di mezzo punto, su una scala cognitiva di 18 punti che valuta funzioni come la memoria e la risoluzione dei problemi. È una differenza poco significativa ma il deterioramento di altre misure cognitive secondarie, funzioni quotidiane e marcatori biologici erano tutti a favore di Lecanemab rafforzando l'idea che il farmaco potesse aiutare un numero consistente di pazienti nello stadio iniziale della malattia. Il dato interessante è che tutti gli esperti, sia quelli indipendenti che quelli dell'azienda farmaceutica concordano sul fatto che siano necessari studi più lunghi per determinare l'efficacia e la sicurezza del prodotto.

Su questo punto il programma di assicurazione sanitaria nazionale degli Stati Uniti (Medicare) totalmente amministrato dal governo federale che fornisce copertura sanitaria per le persone di età pari o superiore a 65 anni (abbastanza simile al nostro SSN) ha dichiarato che coprirà l'80% del costo (26.500 dollari all'anno) di lecanemab, gettando le basi per un uso diffuso ma imponendo delle condizioni che per noi, abituati al sistema di prezzi e rimborsi dei farmaci in Italia, ci sono familiari. Medicare ha infatti appena dichiarato che richiederà ai medici prescrittori e ai farmacisti ospedalieri di compilare un registro denso di specifiche e dettagliate informazioni mediche su ogni paziente prima e durante il trattamento con lecanemab. Le informazioni saranno quindi analizzate per saperne di più su dati di Real World Evidence a lungo termine.

Si tratta di una strategia su cui la nostra AIFA era molto avanti sino ad alcuni anni fa e che adesso risulta completamente e inspiegabilmente, abbandonata. Il registro invece, si rende assolutamente necessario, anche in considerazione dei costi attesi. Si calcola che in USA ci siano 1,5 milioni di pazienti (circa 300,000 in Italia) che potrebbero beneficiare - da scheda tecnica - del farmaco su un totale di circa 5 milioni (oltre 1 milione in Italia) di malati con una diagnosi di Alzheimer troppo avanzata per giustificare il trattamento. Calcolando che, includendo i costi delle visite mediche, test genetici, di laboratorio e le scansioni cerebrali regolari richieste e obbligatorie, il costo del trattamento totale potrebbe arrivare a circa 90.000 dollari all'anno, le cifre iniziano a diventare esorbitanti anche per il sistema americano. Se, come indicano alcuni studi molto recenti, a partire da oggi ci saranno da circa 35.000 ad un massimo di 250.000 pazienti per anno durante la cosiddetta curva di uptake del mercato (1-5 anni), l'impatto economico per i sistemi sanitari sarà durissimo da sopportare. Quasi impossibile se, come prevedo, un numero consistente di familiari dei pazienti più gravi, ovvero che non dovrebbero essere inclusi nel trattamento, chiederanno comunque di provare una terapia così tanto a lungo attesa.

Fatte le debite considerazioni un evento di questa portata assomiglia con alcune importanti differenze a quanto accadde con l'arrivo dei prodotti per il trattamento dell'Epatite C. In USA ci si attende un costo annuale tra i 2 e i 5 miliari di dollari all'anno. Se anche l'EMA e poi l'AIFA nei prossimi mesi dovessero approvare il lecanemab, il costo per il SSN Italiano potrebbe oscillare - sconti e proporzioni incluse - tra 200 milioni a oltre un miliardo di euro all'anno, per molti anni. Sarebbe meglio prepararsi per tempo.

Luca Pani
University of Miami
Università di Modena e Reggio Emilia