Bpco, triplice e duplice broncodilatazione più efficaci e sicure secondo un'ampia metanalisi a rete

Nel trattamento della broncopneumopatia cronica ostruttiva (Bpco), sia la triplice broncodilatazione composta da fluticasone furoato, umeclidinio e vilanterolo (Ics+Laba+Lama), sia quella duplice con umeclidinio e vilanterolo (Laba+Lama) si sono distinte per efficacia rispetto alle altre terapie a disposizione dei malati. È quanto emerge dai risultati di una network meta-analysis (Nma), presentata alcune settimane fa al congresso dell'European respiratory society (Ers) a Barcellona e in precedenza a maggio all'American thoracic society (Ats) di San Francisco. Certamente i trial testa a testa rappresentano il gold standard delle evidenze in ricerca clinica; tuttavia, alcuni confronti possono richiedere una dimensione campionaria molto ampia o una lunga durata dei trattamenti, fattori che aumentano la complessità e i costi dello studio. Pertanto, in assenza di confronti diretti, la possibilità di una comparazione indiretta offerta da una metanalisi a rete può fornire una risposta ai quesiti clinici. Si tratta di un'analisi statistica di dati aggregati prodotti da più studi comparativi, utilizzata per confrontare, in mancanza di studi diretti, l'efficacia e la sicurezza di tre o più trattamenti destinati alla medesima indicazione clinica. Come accennato, dall'indagine Nma risulta confermato il maggior valore di queste specifiche triplici e duplici combinazioni in questo setting. Un valore, in realtà, già visto nelle rispettive 'partite secche': umeclidinio e vilanterolo sia verso tiotropio e olodaterolo che glicopirronio e formoterolo e la triplice fluticasone furoato, umeclidinio e vilanterolo rispetto alle altre triplici terapie Ics/Lama+Laba e alle duplici terapie Ics/Laba e Laba/Lama, che rappresentano il gold standard delle evidenze scientifiche. In particolare, dalla metanalisi si vede che la triplice fluticasone furoato/umeclidinio/vilanterolo mostra esiti clinici favorevoli in termini di miglioramento della funzionalità polmonare e riduzione delle riacutizzazioni. Per quanto riguarda umeclidinio/vilanterolo, i risultati rafforzano le evidenze dell'efficacia a lungo termine, con un miglioramento significativo del trough Fev1, un parametro fondamentale per la valutazione della funzione polmonare attraverso la spirometria, rispetto sia ai broncodilatatori in monoterapia e alle combinazioni doppie Lama/Laba.

In relazione alla metanalisi "a rete" sulla triplice, per arrivare alle conclusioni sintetizzate sopra sono stati analizzati circa 10.000 studi nel corso di 3 anni e mezzo (dal 17 marzo 2017 al 16 ottobre 2020) e ne sono stati identificati 23 che rispondevano ai criteri di inclusione: 15 studi che riportavano i dati di trough Fev1 a 12 settimane, 5 studi a 24 settimane e 17 studi che riportavano invece i dati sul tasso di riacutizzazioni. Il miglioramento della funzione polmonare a 12 e 24 settimane è risultato significativamente maggiore per fluticasone furoato, umeclidinio e vilanterolo rispetto alle terapie di confronto, sia duplici che triplici a singolo erogatore (specificamente, entrambi i dosaggi di budesonide, glicopirronio e formoterolo). Sul fronte delle riacutizzazioni, nella metanalisi sono stati inclusi 17 studi. La combinazione fluticasone furoato, umeclidinio e vilanterolo è risultata significativamente più efficace nel ridurre il tasso annuale di riacutizzazioni rispetto alle terapie duplici e a entrambi i dosaggi di budesonide, glicopirronio e formoterolo e numericamente superiore a beclometasone dipropionato, formoterolo e glicopirronio con una differenza del 27%.

Per quanto riguarda la metanalisi a rete sulla doppia broncodilatazione, la revisione sistematica della letteratura ha preso in esame 8.171 studi, selezionandone 49 in base ai criteri di inclusione richiesti. Al momento sono disponibili i dati relativi al trough Fev1. L'associazione umeclidinio e vilanterolo ha dimostrato in questo caso un miglioramento decisivo della funzionalità respiratoria rispetto alle altre terapie prese in esame, broncodilatatori singoli o combinazioni duplici, sia a 12 che a 24 settimane. In particolare, si è osservato un vantaggio importante su glicopirronio/formoterolo di 87 mL e di 42-55 mL rispetto ad entrambi i dosaggi di tiotropio/olodaterolo.