Cure palliative, ora sono più accessibili ma la pandemia ha interferito. Gli esperti fanno il punto

La pandemia ha soffocato la legge 38 sulle cure palliative proprio mentre stava finalmente per spiccare il volo? Dall'incontro organizzato dalla Federazione degli Ordini dei Farmacisti con Fondazione Gigi Ghirotti e Fondazione Cannavò per la 21ma giornata del sollievo emergono elementi a favore e a sfavore di questa tesi. Luigi D'Ambrosio Lettieri, presidente della Fondazione Cannavò che ha appena istituito un osservatorio sul tema, mette a fuoco un problema emerso in tutta la sua gravità durante la riorganizzazione dei centri ospedalieri imposta dall'emergenza pandemica. Nelle cure palliative, su 35 mila giovani che ne hanno avuto bisogno solo il 5% è stato preso in carico: la stragrande maggioranza degli italiani si è fatta l'idea di una sanità incapace di intervenire, in primo luogo nel sedare il dolore. Le unità di terapia del dolore, previste nel decreto sugli standard territoriali di imminente emanazione, dovranno entrare nei servizi offerti da ogni Asl, chiede anche la Fondazione Ghirotti, che evoca penalità per manager e regioni inadempienti sulla legge del 2010. Il presidente Giuseppe Guerrera citando l'assessore piemontese Luigi Icardi ricorda che in pandemia molti centri di terapia del dolore hanno chiuso; anestesisti ed algologi sono stati "fagocitati" in strutture a contatto con i malati Covid e non sono tornati; solo 3 regioni hanno applicato la legge integralmente. Il diritto di trovare sollievo, a carico del Servizio sanitario, per patologie cronico-evolutive per le quali non esistono terapie o chance di stabilizzazione non è uguale per tutti.

Peraltro, proprio tra 2020 e 2021, governo e regioni hanno definito i requisiti di accreditamento delle reti di cure palliative e di terapia del dolore e cure palliative pediatriche. Non solo: come spiega Francesco Trotta direttore dell'osservatorio Osmed in Agenzia del Farmaco, dal 2018 c'è stato il vero balzo in avanti nella terapia del dolore. Ormai il 95% dei medicinali è in farmacia; tre quarti delle confezioni vendute sono ad uso orale e solo un 1% è somministrato in via parenterale; dai 2 milioni di confezioni dispensate nel 2010 si è passati agli 8 milioni del 2018. A fronte di una spesa da anni attestata sui 500 milioni di euro o poco più (malgrado il maggior prezzo dei nuovi farmaci), c'è stato un salto nel consumo di oppioidi forti, specie in malati oncologici, e di farmaci per il dolore neuropatico con un calo negli oppioidi minori, e sono state approvate formulazioni orali nuove (tapentadolo, naloxone + ossicodone, sufentanyl, cannabis in aiuto a cure palliative standard). «Facilitato in primo luogo dall'introduzione della ricetta Ssn, più semplice da compilare del ricettario speciale, l'uso degli oppioidi in Italia è in linea con la media dei paesi comunitari», dice Trotta. Resta però una disparità tra regioni e, come osserva Germana Apuzzo, ufficio centrale stupefacenti del Ministero della Salute, «c'è una preponderanza di prescrizioni singole, massimo di due confezioni». In pratica è come se il dolore venisse affrontato verso la fine e non quando si manifesta inizialmente. Lo ribadiscono Marco Cossolo, presidente Federfarma, e il medico di famiglia Pierluigi Bartoletti (Fimmg). «Specie sui dolori non oncologici siamo ancora indietro, è la sensazione -dice Cossolo -in una lunga prima fase di patologia l'analisi delle scatolette rivela abuso di paracetamolo, ibuprofene e diclofenac. Su questi farmaci da banco il farmacista dovrebbe fare da sentinella, concordare con il paziente che dopo 5 giorni di somministrazione se il dolore non è passato si avverte il medico». «E il medico non dovrebbe trovare difformità nell'offerta delle farmacie, mentre osserviamo che da una regione all'altra ci sono indisponibilità rispetto a specifiche formulazioni di farmaci in commercio», dice Bartoletti, che con Cossolo accusa un federalismo mal funzionante all'origine del problema.

Cossolo invita i farmacisti ad andare al di là della semplice dispensazione, a sorvegliare l'andamento del dolore del paziente che dopotutto chiede ascolto. Del resto, come spiegano Andrea Mandelli presidente Fofi e lo stesso D'Ambrosio Lettieri, nell'imminenza del varo del decreto sugli standard territoriali il ruolo della Farmacia di comunità, vicina ai cittadini e ai malati, è anche porsi come riferimento per la preparazione di formulati galenici ove serva personalizzare la terapia del dolore. Le norme di farmacopea non sempre hanno aiutato la legge a crescere. Ricorda Paola Minghetti presidente Sifap-Società Italiana Farmacisti Preparatori come la preparazione della cannabis fosse presente nell'edizione VIII della farmacopea, ma sia stata tolta, e così a suo tempo il metadone, sempre a causa del timore se ne facesse un uso voluttuario. Oggi sono in prontuario prodotti a base di derivati della cannabis contro spasticità, sclerosi multipla, epilessia ma per le cure palliative la domanda non è soddisfatta e qui subentra il ruolo del farmacista preparatore. Che però fronteggia tre problemi: la scarsità di materie prime (in merito c'è un tavolo al Ministero della Salute); la difficoltà a parametrarsi su prodotti convalidati, riproducibili; la propensione di alcune regioni a coprire le spese (ad esempio per preparati utili nelle cure palliative come gli oleoliti della cannabis) e l'indisponibilità di altre a farsene carico.