Case della Comunità, come lavoreranno le équipe multiprofessionali. Le linee di indirizzo Agenas

Un nucleo stabile formato da medico di assistenza primaria o pediatra, infermiere, assistente sociale e supporto amministrativo, affiancato da altri professionisti in base ai bisogni del paziente. È il modello delle équipe multiprofessionali nelle Case della Comunità definito dalle nuove linee di indirizzo tecniche pubblicate da Agenas. Il documento, pubblicato come supplemento alla rivista Monitor 2026, fornisce principi di riferimento e indicazioni operative per l'organizzazione e il funzionamento dei team che operano nell'assistenza primaria, nel quadro del DM 77/2022. 

Secondo il documento, le Case della Comunità rappresentano il luogo in cui realizzare un modello di assistenza fondato sul lavoro in équipe multiprofessionale. Agenas richiama le evidenze della letteratura scientifica, che individuano questo approccio come un elemento strutturale per rispondere alla complessità dei bisogni di salute delle persone e delle comunità. Le linee di indirizzo sono state elaborate da un gruppo multidisciplinare di esperti e successivamente sottoposte a consultazione pubblica, che ha raccolto oltre 760 contributi. 

Il documento distingue un'équipe di base e un'équipe allargata. L'équipe di base è composta da un Medico di Assistenza Primaria o Pediatra di Libera Scelta, un infermiere, un assistente sociale e una figura di supporto amministrativo. Questi professionisti costituiscono l'unità minima essenziale per la funzionalità del team. 

L'équipe allargata coinvolge ulteriori figure sanitarie e sociali in relazione ai bisogni assistenziali della persona. Tra queste figurano medici specialisti, medico di medicina di comunità e delle cure primarie, infermiere di famiglia o comunità, professionisti delle cure domiciliari e palliative, professionisti della riabilitazione, professionisti della prevenzione, assistente sanitario, dietista, ostetrica, farmacista del Servizio sanitario nazionale, psicologo e caregiver nei casi di non autosufficienza o bisogni complessi. Il documento precisa che la composizione dell'équipe è flessibile e definisce il modello come un'organizzazione "a geometria variabile", con un nucleo stabile e professionisti coinvolti in funzione delle competenze richieste dal bisogno assistenziale. 

Le linee di indirizzo dedicano inoltre un capitolo alla leadership delle équipe. Viene distinta la leadership organizzativa della Casa della Comunità da quella della singola équipe. Quest'ultima è descritta come orizzontale e condivisa, distribuita tra i componenti del team in base alle competenze e alle responsabilità. Per i casi complessi il documento richiama anche il ruolo del case manager, individuato dall'équipe in relazione ai bisogni della persona, mentre per gli aspetti diagnostico-terapeutici il referente clinico resta il Medico di Assistenza Primaria o il Pediatra di Libera Scelta. 

Le indicazioni, precisa Agenas, non hanno valore cogente ma costituiscono un indirizzo che Regioni e aziende sanitarie potranno adattare ai rispettivi contesti organizzativi e alla sostenibilità locale. Il documento specifica inoltre che non modifica ruoli, competenze e responsabilità proprie delle diverse professioni sanitarie e sociosanitarie.