Epatocarcinoma e colangiocarcinoma, da Aifa sì a rimborsabilità di durvalumab in prima linea

L’immunoterapia oncologica con durvalumab (anti-Pd-L1) in prima linea migliora la sopravvivenza delle due forme più frequenti di tumore primitivo del fegato: il carcinoma epatocellulare e il colangiocarcinoma. Alla luce di queste evidenze, appare importante nella pratica clinica la recente approvazione, da parte dell’Agenzia italiana del farmaco (Aifa), della rimborsabilità di una singola dose iniziale di tremelimumab (anticorpo monoclonale diretto contro l’antigene 4 associato ai linfociti T citotossici, Ctla-4) con durvalumab seguita da durvalumab in monoterapia per il trattamento di prima linea dei pazienti adulti con carcinoma epatocellulare avanzato o non resecabile. Come evidenziato nello studio di Fase 3 Himalaya, pubblicato sugli “Annals of Oncology”, a 4 anni il 25,2% dei pazienti trattati con durvalumab più tremelimumab era vivo rispetto al 15,1% con sorafenib, standard di cura al momento dell’avvio dello studio, e il rischio di morte è stato ridotto del 22%.

Aifa, inoltre, ha approvato la rimborsabilità di durvalumab per il trattamento di prima linea dei pazienti adulti con carcinoma delle vie biliari non resecabile o metastatico in combinazione con la chemioterapia (gemcitabina più cisplatino). Nello studio di Fase 3 Topaz-1, pubblicato sul “New England journal of medicine evidence”, durvalumab più chemioterapia ha ridotto del 24% il rischio di morte rispetto alla sola chemioterapia, con una stima di pazienti ancora in vita a due anni dall’inizio del trattamento più che raddoppiata (23,6% rispetto a 11,5%). Le nuove prospettive aperte dall’approvazione di Aifa nella cura delle due neoplasie sono state approfondite in un incontro a Milano con alcuni tra i massimi esperti italiani.

Nel 2023, in Italia, sono state stimate 12.200 nuove diagnosi di tumore del fegato, di cui il 79% è rappresentato dall’epatocarcinoma. «È una delle principali cause di morte per tumore, particolarmente negli uomini tra i 60 e 70 anni» ricorda Fabio Piscaglia, docente di Medicina interna all’Università di Bologna e direttore di Medicina interna, Malattie epatobiliari e Immunoallergologiche dell’Irccs-Aou di Bologna. «Nella larga maggioranza di casi, il tumore si sviluppa in pazienti affetti da malattia cronica di fegato, spesso già allo stadio di cirrosi. Sia la cirrosi che il cancro del fegato spesso insorgono silenziosamente, cioè non determinano sintomi per lungo tempo, aggiunge. «Di conseguenza, solo l’identificazione delle persone a rischio, cioè con epatopatia cronica avanzata, quando ancora non esiste nessun sintomo, e la loro attenta sorveglianza con ecografia semestrale consentono una diagnosi precoce della neoplasia, cioè in una fase iniziale suscettibile di terapie radicali, come chirurgia, trapianto o ablazione percutanea. Purtroppo, per motivi vari, più della metà dei pazienti non riceve questa sorveglianza e, quando la malattia si manifesta, è già in stadio avanzato».

«Il trattamento è complesso, perché bisogna curare il tumore senza sottovalutare il fatto che il paziente molto spesso è affetto da epatopatia cronica» afferma Mario Scartozzi, docente di Oncologia medica, direttore Oncologia medica, Università degli studi di Cagliari, Azienda ospedaliero universitaria di Cagliari. «La gestione di due gravi patologie concomitanti richiede terapie efficaci e tollerabili, che non peggiorino la funzionalità epatica residua. Aifa ha approvato la rimborsabilità del nuovo regime Stride (Single tremelimumab regular interval durvalumab), basato su due farmaci immunoterapici, durvalumab più tremelimumab, che ha evidenziato un significativo incremento della sopravvivenza. Un paziente su quattro trattato con il regime Stride è vivo a quattro anni. Nessun altro regime terapeutico ha dimostrato finora questi risultati. Anche il tasso di risposta è risultato superiore con durvalumab più tremelimumab». Stride – specifica Scartozzi – è basato su un innovativo approccio di ‘priming immunitario’ con una singola dose di tremelimumab seguita da durvalumab in monoterapia. «Quest’unica somministrazione di tremelimumab, a un dosaggio superiore rispetto a quello tradizionale, è in grado di fornire una ‘spinta’ alla risposta immunitaria» spiega. «Inoltre, la qualità di vita è stata salvaguardata, con un buon profilo di tollerabilità, molto importante nei pazienti con questo tipo di neoplasia, che tendono a essere più fragili e caratterizzati da diverse comorbilità».

«Grazie all’approvazione di Aifa si espandono le terapie farmacologiche a disposizione dei clinici, permettendo così ad un maggior numero di pazienti, per esempio anche a coloro che presentano controindicazioni ai farmaci antiangiogenetici, di ricevere terapie farmacologiche benefiche e di utilizzare un approccio innovativo» sottolinea Piscaglia. «L’auspicio sempre più concreto con queste nuove terapie è di poter dare la speranza ai pazienti di ottenere un controllo del tumore a lungo termine. Con le nuove terapie si stanno inoltre aprendo importanti prospettive grazie alla combinazione della terapia farmacologica con i trattamenti già previsti per i vari stadi di malattia».

«Per i pazienti con malattia avanzata, non candidabili alla chirurgia e alle terapie locoregionali, è fondamentale avere accesso a strumenti efficaci come l’immunoterapia» afferma Massimiliano Conforti, Vicepresidente EpaC. «Diagnosi precoce e percorsi di cura rapidi, all’interno di reti epatologiche regionali, sono la chiave per guadagnare anni di vita, oltre all’innovazione costituita da terapie sempre più efficaci».

Un’altra neoplasia primitiva del fegato in cui l’immunoterapia con durvalumab ha evidenziato risultati importanti è il tumore delle vie biliari, che fa registrare ogni anno circa 5.400 nuovi casi in Italia. «È una patologia rara ma in costante crescita» osserva Lorenza Rimassa, docente di Oncologia medica all’Humanitas University e Irccs Humanitas Research Hospital di Rozzano, Milano. «La chirurgia, se effettuata nel tumore in stadio iniziale, può avere esito risolutivo. Purtroppo, solo il 25% dei pazienti è candidato all’intervento. Le difficoltà legate alla mancanza di sintomi specifici, infatti, conducono in oltre il 70% dei casi alla diagnosi in fase avanzata. Nei pazienti che non possono essere operati, il trattamento di prima scelta fino a oggi è stato rappresentato dalla chemioterapia, che contribuisce a controllare l’evoluzione del tumore, anche se con un’efficacia limitata». Lo studio Topaz-1 - continua Rimassa - ha coinvolto 685 pazienti e ha dimostrato che durvalumab in combinazione con la chemioterapia è in grado di migliorare la sopravvivenza nel trattamento di prima linea. La combinazione ha evidenziato anche una riduzione del rischio di progressione e un miglior tasso di risposte, senza alterare la qualità di vita rispetto alla sola chemioterapia. «Dopo oltre un decennio di attesa di nuove opzioni terapeutiche, questo regime a base di immunoterapia cambia lo standard di cura in prima linea» evidenzia.

«L’approvazione della rimborsabilità di durvalumab da parte di Aifa per il trattamento dei tumori delle vie biliari è una notizia molto importante» sostiene Paolo Leonardi, presidente Apic (Associazione pazienti italiani colangiocarcinoma) «perché allunga la vita, controllando lo sviluppo del tumore. Un secondo passo importante dopo i primi farmaci a bersaglio, che speriamo siano anch’essi resi tutti disponibili alle persone con diagnosi di colangiocarcinoma».

L’immunoterapia sta evidenziando risultati importanti anche nel tumore dello stomaco. «Nello studio Matterhorn, nel tumore gastrico o della giunzione gastro-esofagea operabile» afferma Scartozzi «l’aggiunta di durvalumab al regime chemioterapico Flot, prima e dopo la chirurgia, ha evidenziato un aumento significativo del tasso di risposta patologica rispetto a solo Flot: 19% contro 7%, con una differenza fra i due trattamenti del 12%».

«Continuiamo a supportare trial su durvalumab anche nell’epatocarcinoma in stadi più precoci» aggiunge Paola Morosini, medical affairs head Oncology AstraZeneca. «Per esempio, lo studio Emerald-1 ha evidenziato il ruolo di durvalumab in combinazione con la chemioembolizzazione, quando il tumore è confinato al fegato e la funzionalità epatica non è compromessa».