ESC, monopillola per l’ipertensione resistente e differenze di genere in terapia cardiologica

A Londra, al Congresso della Società Europea di Cardiologia (ESC), sono stati presentati i dati di QUADRO, uno studio clinico di fase III internazionale e multicentrico, che ha dimostrato l'efficacia e la sicurezza di una combinazione di quattro farmaci in un'unica pillola a dosaggio fisso per il controllo dell'ipertensione resistente e il miglioramento dell'aderenza al trattamento.

Ipertensione, lo studio QUADRO

QUADRO è il primo studio a valutare l'efficacia di una SPC che integra quattro classi di farmaci antipertensivi, ben conosciuti nella pratica clinica e raccomandati dalle linee guida di trattamento. Questi farmaci lavorano insieme in modo sinergico per ottimizzare il controllo della pressione arteriosa. Lo studio, randomizzato e in doppio cieco, ha coinvolto 183 pazienti in 13 Paesi, confrontando l'efficacia e la sicurezza di un trattamento di otto settimane con la quadruplice terapia a base di perindopril, indapamide, amlodipina e bisoprololo con una triplice terapia composta da perindopril, indapamide e amlodipina alla massima dose tollerata. Stefano Taddei dell'Università Statale di Pisa ha dichiarato: “Lo studio QUADRO supporta l'uso di quattro farmaci combinati in un'unica pillola per migliorare il controllo della pressione sanguigna nei pazienti con ipertensione resistente e/o difficile da trattare. Inoltre, il disegno robusto e la natura multicentrica internazionale dello studio danno fiducia ai risultati.” Lo studio ha raggiunto l'endpoint primario di efficacia, con una riduzione significativa della pressione arteriosa sistolica (SBP) di -20,7 mmHg per la quadrupla terapia, rispetto a -11,3 mmHg per la triplice terapia (p<0,0001). Anche il monitoraggio ambulatoriale della pressione arteriosa (ABPM) nelle 24 ore, principale endpoint secondario, ha mostrato un miglioramento con la quadruplice terapia rispetto alla triplice terapia. Entrambi i trattamenti sono stati ben tollerati con profili di sicurezza simili in entrambi i gruppi. Pochi eventi avversi sono stati riportati in ciascun gruppo (12 nel gruppo della quadrupla terapia SPC e 10 nel gruppo della tripla terapia). Gli eventi avversi correlati al trattamento sono stati segnalati in un paziente per gruppo (1 con bradicardia e 1 con palpitazioni). L'ipotensione ortostatica si è verificata in pochi casi (3 pazienti nel gruppo della quadrupla terapia SPC e 1 nel gruppo della terapia tripla) e non si sono verificati eventi avversi gravi correlati al trattamento. Roland Asmar della Foundation-Medical Research Institutes di Ginevra, Svizzera, ha aggiunto: “Lo studio QUADRO presenta risultati positivi grazie al suo solido disegno. La conferma della pressione arteriosa non controllata in diverse visite e misurazioni ambulatoriali di 24 ore, insieme alla valutazione dell'aderenza alla triplice terapia, ha permesso di arruolare veri pazienti ipertesi resistenti. Tutte le misurazioni della pressione arteriosa sono state effettuate con dispositivi elettronici automatici validati, come raccomandato dalle linee guida. I risultati ottenuti con la quadrupla SPC sulla riduzione della pressione arteriosa in studio medico sono stati confermati dalle misurazioni della pressione arteriosa a domicilio e nelle 24 ore ambulatoriali; due metodi riconosciuti per la loro eccellente riproducibilità negli studi clinici.”

Le disuguaglianze di genere nelle malattie cardiovascolari

L'efficacia del trattamento della fibrillazione atriale attraverso l'anticoagulazione orale dipende dall'aderenza e dalla persistenza. La mancata aderenza ai singoli anticoagulanti orali non antagonisti della vitamina K (NOACs) è stata associata a un aumento del rischio di ictus nei pazienti con fibrillazione atriale (FA). Daiichi Sankyo ha condotto il registro ETNA-AF (Edoxaban Treatment in routiNe clinical prActice in patients with nonvalvular Atrial Fibrillation), che combina i dati di diversi studi non-interventistici effettuati in Europa, Asia orientale e Giappone, per approfondire l'impatto globale delle malattie cardiovascolari. Più di 28.000 pazienti sono stati inclusi in ETNA-AF, seguiti per quattro anni in Europa e per due anni nei Paesi extraeuropei. Una sotto-analisi post hoc del programma ha mostrato che dei 9.417 pazienti che hanno completato lo studio di quattro anni, l'87,4% ha continuato a seguire il trattamento con edoxaban. L'interruzione e la non persistenza al trattamento erano associate a fattori come l'aumento dell'età, il sesso maschile, gli estremi del peso corporeo, la bassa funzionalità renale, l'insufficienza cardiaca, la malattia vascolare, la malattia epatica cronica, l'uso di alcol, la fragilità percepita, la broncopneumopatia cronica ostruttiva, il fumo, i sintomi correnti di FA e l'ablazione. Raffaele De Caterina, Direttore della Cardiologia dell'Azienda Ospedaliera Universitaria di Pisa, ha commentato: “L'elevato numero di pazienti che ha proseguito il trattamento con edoxaban per tutta la durata dello studio di quattro anni è una buona notizia per i nostri sforzi volti a mitigare la mancata aderenza terapeutica. Ci auguriamo che i fattori associati alla non persistenza osservati nello studio possano aiutare lo sviluppo di strategie terapeutiche nella pratica clinica, a beneficio degli esiti dei pazienti.”

Ostacoli come le multi-morbilità complesse impediscono di raccomandare l'anticoagulazione per la gestione della fibrillazione atriale non valvolare (FANV) nei pazienti fragili. Per questo motivo, la prescrizione dei NOACs nella popolazione di pazienti fragili è inferiore al 50%. I medici devono bilanciare il rischio di ictus e il rischio di emorragia quando prendono decisioni sulla prescrizione. I dati di follow-up a quattro anni dell'ETNA-AF sono stati utilizzati per valutare gli esiti clinici in questi pazienti. I pazienti con fragilità “percepita” o oggettiva trattati con una dose ridotta (non raccomandata) di 30 mg hanno mostrato un tasso più elevato di morte per tutte le cause rispetto a quelli trattati con dose di 60 mg, senza alcun effetto significativo sulle emorragie maggiori. Ciò suggerisce che la presenza di fragilità di per sé non dovrebbe necessariamente indurre a ridurre la dose. In una sotto-analisi separata dei dati, i pazienti sono stati suddivisi in terzili bassi, medi e alti in base all'indice di massa corporea (IMC), all'area di superficie corporea (ASC) e alla massa magra. I tassi di eventi tromboembolici sono stati bassi (0,7-0,9%/100 soggetti/anno) e simili tra i terzili. Tuttavia, sono stati osservati tassi più elevati di eventi emorragici nei terzili bassi (2,2-2,4%) rispetto a quelli medi (1,5-1,8%) e alti (1,4-1,5%) per ASC e massa magra. Ciò suggerisce che queste variabili dovrebbero essere tenute in considerazione più dell'IMC nell'analisi degli esiti dei pazienti trattati con edoxaban.