Vitamina D. Test carenza, integrazione e somministrazione empirica. Il punto sulle recenti raccomandazioni
Recentemente sono state pubblicate alcune raccomandazioni in merito all'integrazione della Vitamina D. Un documento di consensus fa il punto sulla situazione e le necessità
Recentemente sono state pubblicate alcune raccomandazioni in merito all'integrazione della Vitamina D. Nello specifico, un documento di consensus su valutazione della carenza e integrazione nella popolazione generalmente sana e in condizioni cliniche e le indicazioni di somministrazione empirica (cioè, in assenza di carenza nota) di vitamina D. Ecco che cosa prevedono
La vitamina D è un ormone che può essere prodotto per via endogena quando si espone la pelle alla luce solare, o introdotto attraverso il consumo di alimenti che lo contengono naturalmente - o sono fortificati - o grazie all’assunzione di integratori. La vitamina D svolge un ruolo cruciale nella regolazione dei livelli di calcio e fosforo nel corpo, che è essenziale per mantenere la salute scheletrica. Gli studi che approfondiscono il suo metabolismo, gli effetti della carenza e la necessità di integrazione sono ormai numerosi ma alcune questioni rimangono aperte e ampiamente discusse.
Valutazione carenza e integrazione della Vitamina D
Durante la 6° Conferenza Internazionale “Controversies in Vitamin D”, svoltasi a Firenze nel settembre 2022, il panel ha focalizzato la discussione principalmente sulla valutazione della carenza e l'integrazione nella popolazione generalmente sana e in condizioni cliniche, producendo infine un documento di consenso.Alcuni punti fermi:
Si conoscono della vitamina D il suo metabolismo, i metaboliti non canonici, i meccanismi d'azione e i polimorfismi genetici, tutti elementi che hanno contribuito a definire il suo ruolo nella nutrizione e nelle malattie. In carenza si riduce l'assorbimento intestinale del calcio portando a iperparatiroidismo secondario, perdita ossea e aumento del rischio di fratture negli anziani. Le meta-analisi degli studi clinici mostrano che la vitamina D e il calcio, insieme, riducono le fratture dell'anca e altre fratture nei residenti delle case di cura.È chiaro dallo studio dei meccanismi d'azione che la quantità di vitamina D dipende anche da condizioni diverse da quelle note (UV e alimentazione) e che possono essere rilevate con metaboliti non canonici della vitamina D.
La somministrazione orale di colecalciferolo (D3) è la preferita. Il calcifediolo, calcitriolo e alfacalcidolo dovrebbero essere fonti limitate a casi specifici, così come la somministrazione parenterale.
Oggi si sta approfondendo anche la ricerca clinica sugli effetti extrascheletrici della vitamina D per i potenziali benefici che si sono visti, nel ridurre l'incidenza di cancro, malattie autoimmuni, eventi cardiovascolari e diabete.
La concentrazione serica di 25idrossivitamina D rimane il biomarker accettato ma i livelli ottimali di 25-idrossivitamina D rimangono ancora oggetto di dibattito. Le raccomandazioni derivanti dalle società internazionali e dalle linee guida possono differire sia per i diversi approcci utilizzati, sia per le prospettive cliniche (livello di cutoff al quale nessun individuo ha un esito indesiderato) o le prospettive di salute pubblica (livello di cutoff al quale il 97,5% degli individui non ha un esito indesiderato).
Il confronto fra esperti continua ad essere necessario, conclude il documento, per permettere alla comunità scientifica di valutare e condurre ulteriori studi con metodologie più rigorose, per esplorare meglio qualsiasi contesto clinico potenzialmente influenzato dalla vitamina D e per fornire dati affidabili necessari ad aggiornare le raccomandazioni internazionali.
Somministrazione empirica, rischi-benefici in assenza di carenza
A proposito di indicazioni di somministrazione, l’Endocrine Society – la Società di Endocrinologia americana - ha recentemente pubblicato sul Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism una linea guida per la somministrazione empirica di vitamina D, che segue le precedenti del 2011. Pur non essendo chiaramente stabilito un nesso causale tra le concentrazioni sieriche di 25-idrossivitamina D (25 [OH]D) e molti disturbi, premettono gli esperti, nella popolazione generale si fa ricorso a un'ampia integrazione con vitamina D e a un aumento dei test di laboratorio per la determinazione di 25(OH)D.Il rapporto beneficio-rischio, sostengono, non è chiaro e supportato da evidenze e l'assunzione ottimale di vitamina D così come il ruolo dei test stessi, per la prevenzione delle malattie, rimangono incerti.
L’aggiornamento delle Linee Guida poggia sulla revisione sistematica e metanalisi di studi clinici pubblicati dal 2011 con nuovi dati sugli effetti della vitamina D nella popolazione generale. Attraverso una griglia di 14 quesiti gli esperti hanno voluto dare priorità a diverse questioni cliniche rilevanti per i medici praticanti, sulla necessità di un’integrazione empirica (cioè, senza indicazioni accertate per il trattamento con vitamina D e test che ne rilevino la concentrazione nel sangue) nella popolazione generale e in popolazioni selezionate.
A chi è utile la somministrazione di vitamina D
Cominciando da queste ultime, il documento suggerisce la supplementazione empirica per alcuni gruppi di popolazione particolarmente esposti:- bambini e adolescenti di età compresa tra 1 e 18 anni per prevenire il rachitismo nutrizionale e per il suo potenziale di ridurre il rischio di infezioni del tratto respiratorio;
- per le persone di età pari o superiore a 75 anni a causa del suo potenziale di riduzione del rischio di mortalità;
- durante la gravidanza per la riduzione del rischio di pre-eclampsia, mortalità intrauterina, parto pretermine, basso peso per l'età gestazionale e mortalità neonatale;
- in caso di prediabete per ridurre il rischio di diabete.
A causa della scarsità di fonti alimentari naturali ricche di vitamina D, l'integrazione empirica può essere ottenuta attraverso una combinazione di alimenti fortificati e integratori che contengono la vitamina.
Per la popolazione adulta generale sana invece di età inferiore ai 50 anni il panel non ritiene necessaria la supplementazione empirica (che ecceda la dose giornaliera raccomandata – DRI - di 600 UI), così come fra i 50 e i 74 anni non suggerisce quella rutinaria. Anche per questa categoria il riferimento rimane il target definito come DRI (anche nel caso di integrazione necessaria supportata da evidenze).
Poiché negli studi presi in esame le dosi di vitamina D variavano considerevolmente, le dosi ottimali per l'integrazione di vitamina D rimangono poco chiare per le popolazioni considerate.
No a integrazione di routine oltre dosaggi necessari
Infine, la mancanza di prove cliniche a sostegno dello screening di routine per il 25(OH)D non solo nella popolazione generale, ma anche in persone obese o con carnagione scura, e di prove chiare che definissero il livello target ottimale di 25(OH)D richiesto per la prevenzione della malattia nelle popolazioni considerate, il gruppo di esperti scientifici non suggerisce di eseguire test di routine del 25(OH)D in tutte le popolazioni considerate.Con una considerazione finale il panel nota che, sebbene l'integrazione di vitamina D sembri essere sicura e sostenibile economicamente, gli studi identificati nella revisione sistematica non ne hanno mostrato chiaramente un beneficio sostanziale. Per questo motivo, il gruppo di esperti scientifici ha emesso una raccomandazione condizionale contro l'integrazione di routine di vitamina D superiore alle quantità necessarie per soddisfare le linee guida dietetiche di riferimento. Inoltre, le indicazioni sono state sviluppate per essere di aiuto agli endocrinologi, fornendo indicazioni e raccomandazioni per particolari aree di intervento. Le linee guida non devono essere considerate come un approccio onnicomprensivo alla cura del paziente o inclusivo di tutti gli approcci o metodi appropriati.
J Clin Endocrinol Metab. 2024 Jul 12;109(8):1961-1974.doi: 10.1210/clinem/dgae312
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38828942/
The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, Volume 109, Issue 8, August 2024, Pages 1907–1947
https://academic.oup.com/jcem/article/109/8/1907/7685305
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