Cancro mammario, Consensus mondiale a Firenze per ottimizzare la combinazione radioterapia/farmaci

Una faculty internazionale, composta da opinion leader di fama mondiale - tra cui Hope Rugo, Professor of Medicine and Winterhof Family Professor of Breast Oncology, University of California, e Philip Poortmans, Associate Professor, University of Antwerp e già presidente Estro (Società europea di radioterapia e oncologia) - si è riunita per due giorni a Firenze per illustrare una Consensus conference internazionale che porterà, con i necessari tempi tecnici, alla pubblicazione delle nuove Linee guida (Lg) Estro, utili a migliorare la cura delle donne con carcinoma della mammella.
L'integrazione dei dati prospettici di radioterapia con quelli dei trial condotti con i nuovi farmaci oncologici fornirà informazioni fondamentali principalmente su sicurezza e interazioni tra radioterapia e farmaci nel trattamento del tumore mammario. I dati presentati nel capoluogo toscano da un panel costituito dai massimi esperti internazionali in oncologia medica, radioterapia e biochimica, coordinato dalla Fondazione radioterapia oncologica (FRO), offrono indicazioni preziose che aiuteranno la comunità medica internazionale a integrare, massimizzando il risultato terapeutico, l'approccio combinato tra farmaci e radioterapia nella cura del carcinoma mammario.
L'evento è stato organizzato con il patrocinio di Estro, dell'Associazione italiana di oncologia medica (Aiom) e dell'Associazione italiana radioterapia e oncologia clinica (Airo), in collaborazione con OncoAlert.

Le Linee guida sono state anticipate in occasione di un incontro alla presenza del Direttore generale dell'Azienda ospedaliera universitaria Careggi di Firenze, Daniela Matarrese.

«Molte pazienti affette da tumore al carcinoma mammario ricevono una combinazione di radioterapia e farmaci, eppure le evidenze scientifiche basate su studi clinici di larga scala sulle interazioni tra questi due trattamenti sono limitate. Da qui nasce l'esigenza della creazione di linee di indirizzo grazie al contributo di un panel internazionale di professionisti del settore» dichiara Icro Meattini, professore associato di Radioterapia oncologica presso l'Università degli Studi di Firenze, coordinatore delle Lg e consigliere della Fro. «Senza dubbio, queste Lg rappresentano un primo passo che dovrà condurre in futuro a delle Raccomandazioni più generali in cui non si potrà continuare a non tenere conto del valore curativo della radioterapia e delle evidenze della sua associazione con farmaci oncologici per il trattamento di tumori solidi. Questo lavoro» specifica Meattini «parte da lontano. Circa un anno e mezzo fa un lavoro congiunto tra le Università di Firenze e di Genova ha cercato di fare una revisione della letteratura relativa all'associazione tra radioterapia e farmaci nel tumore della mammella e la maggior parte dei risultati che abbiamo ottenuto mostrava che il livello di evidenza dei dati disponibili in termini di sicurezza ed efficacia della radioterapia era assolutamente non adeguato. Quindi l'intuizione è stata quella, grazie al fatto che attualmente viviamo in un mondo in cui il network internazionale e la multidisciplinarietà sono le chiavi del successo dell'oncologia e della medicina tutta, di coinvolgere i nostri network in modo da poter sviluppare raccomandazioni per facilitare il lavoro nella pratica quotidiana degli oncologi e dei medici coinvolti sia nell'uso della radioterapia sia dei farmaci. In realtà il mio lavoro di coordinatore è stato molto facile perché accanto a me ho avuto il piacere di lavorare con un gruppo di esperti straordinari».

«Chiaramente il tumore alla mammella è ancora un problema aperto, non abbiamo ancora visto la fine della 'storia'» osserva Poortmans. «Sostanzialmente quello che abbiamo osservato negli anni è che grazie allo sviluppo delle tecniche di radioterapia e di terapie mediche meno tossiche, la radioterapia non deve più spaventare. Quantomeno nel tumore alla mammella, fortunatamente» evidenzia Poortmans «negli ultimi anni abbiamo raggiunto un processo di ottimizzazione che non prende in considerazione soltanto la conoscenza della de-escalation intesa come minore erogazione di trattamento, ma siamo andati a studiare nell'ordine come poter diminuire il volume del trattamento laddove è possibile, come poter omettere la radioterapia se possibile, come disegnare i target grazie anche alle nuove tecniche che ci permettono di contornare i nostri target in maniera adeguata limitando quindi il volume di tessuto irradiato e pertanto limitandone gli effetti collaterali. Uno dei punti fondamentali» sottolinea Poortmans «è l'attenta selezione del paziente adeguato in oncologia medica; questa è favorita in qualche modo quando la selezione del paziente avviene sulla base del farmaco, perché quest'ultimo ha un determinato recettore; in radioterapia ciò è più difficile, quindi la selezione del paziente necessita di studi molto lunghi che portano a capire qual è il giusto paziente dove poter ottimizzare il trattamento. Uno dei grossi problemi è che, se non ci sono delle Lg, vengono eseguiti interventi eterogenei tra un Paese e l'altro, a volte sulle base dei sistemi di rimborso: una delle attuali Raccomandazioni stabilisce l'equità d'accesso a tutte le tecnologie».

«L'importanza di questa Consensus consiste nella raccolta dei dati disponibili, da un lato, ma anche nell'identificazione dei gap» aggiunge Rugo. «Quindi un meeting come questo è in grado di chiarire lo stato presente e dove dobbiamo andare. Assistiamo all'entrata come opportunità terapeutiche di tantissimi farmaci e la conoscenza di come poterli integrare in maniera ottimale con la radioterapia non segue questa stessa velocità di immissione nella nostra pratica clinica e avremo sempre un gap da rincorrere. Sostanzialmente l'evoluzione delle terapie per il tumore alla mammella a cui abbiamo assistito ha migliorato moltissimo la sopravvivenza delle nostre pazienti. Quindi, anche pazienti che un tempo purtroppo avevano un'aspettativa di vita non eccellente oggigiorno fortunatamente hanno un'aspettativa di vita molto prolungata. Per sapere se integrare la radioterapia può portare a effetti collaterali o utili sinergie è fondamentale raccogliere i dati e osservare nel tempo gli effetti dell'integrazione della radioterapia con i farmaci. Sono tutte domande nuove, sopraggiunte grazie al miglioramento delle terapie sistemiche che già hanno portato a un miglioramento della cura dei nostri pazienti». Anche l'integrazione con le tecniche di radioterapia come la stereotassi ci permette di erogare delle dosi molto elevate a target molto piccoli, per cui anche il concetto di sicurezza è cambiato, aggiunge Meattini. «Un altro aspetto da sottolineare» prosegue «è che questi nuovi farmaci sono talmente efficaci che, dopo essere stati valutati inizialmente nella fase avanzata di malattia, entreranno molto rapidamente nella fase adiuvante, quindi nelle fasi iniziali della patologia. Pertanto, dovremo integrare la terapia con i farmaci anche nel setting non metastatico ed è assolutamente fondamentale sapere se questa integrazione sia efficace ma anche che sia sicura. Anche questo fa capire l'importanza di questa Consensus: siamo in un momento 'storico' perché c'è una grande quantità di conoscenze e di dati che devono essere integrati e occorreva davvero sedersi attorno a un tavolo per comprendere meglio lo stato dell'arte e le linee di indirizzo della ricerca clinica».

Uno dei messaggi chiave che emerge dalla Consensus è la richiesta di dati di sicurezza a lungo termine relativi anche alla radioterapia quando tale approccio terapeutico viene associato a nuovi agenti antitumorali per le pazienti con carcinoma al seno, sia in fase precoce che avanzata. È, inoltre, fortemente raccomandato l'avvio di studi di ricerca prospettici per ottenere adeguati report di dati sulla qualità ed efficacia della combinazione tra radioterapia e farmaci. È pertanto auspicabile una maggiore collaborazione tra i professionisti che hanno in carico la cura del carcinoma mammario: l'oncologo radioterapista deve essere coinvolto dall'inizio nel disegno degli studi clinici, indipendentemente dal fatto che i trial abbiano come obiettivo primario quello di sperimentare un nuovo farmaco. È inoltre fondamentale che la paziente sia adeguatamente informata dei benefici e dei potenziali effetti collaterali legati alla combinazione della radioterapia e farmaci: il counselling deve essere, quindi, sempre più parte integrante del lavoro del medico specialista, in cui il trattamento deve essere discusso a fondo con la donna, come soggetto coinvolto nel proprio iter di cura. I vantaggi derivanti dalla disponibilità di dati prospettici sulla radioterapia nei trial dei nuovi farmaci nel trattamento del tumore al seno sono molteplici:
1) ottimizzazione del trattamento combinato: l'integrazione dei dati consentirebbe di valutare l'efficacia, la tossicità e la sinergia tra farmaci e radioterapia, fornendo informazioni preziose sulla migliore gestione clinica;
2) identificazione dei pazienti che trarranno maggior beneficio: integrando dati prospettici sulla radioterapia nei trial dei nuovi farmaci si potrebbero identificare sottogruppi di pazienti che possono beneficiare maggiormente della combinazione di radioterapia e farmaci; questo potrebbe includere pazienti con particolari caratteristiche tumorali, fattori di rischio o biomarcatori specifici; l'individuazione di tali sottogruppi può guidare la selezione dei pazienti per il trattamento e contribuire a personalizzare le terapie per ottenere risultati ottimali;
3) valutazione dei potenziali effetti sinergici: l'integrazione dei dati prospettici sulla radioterapia consentirebbe di valutare se l'associazione dei farmaci con la radioterapia potrebbe avere effetti sinergici, migliorando l'efficacia del trattamento. Ciò potrebbe portare a nuove combinazioni terapeutiche più efficaci che potrebbero influenzare positivamente i risultati clinici;
4) miglioramento della pratica clinica: integrando dati prospettici sulla radioterapia nei trial dei farmaci si potrebbero ottenere informazioni preziose sulla gestione e l'ottimizzazione del trattamento; ciò potrebbe aiutare a stabilire Lg cliniche più solide e basate su evidenze, migliorando così la qualità delle cure per le pazienti con tumore al seno;
5) l'integrazione dei dati sulla radioterapia nei trial dei farmaci necessita di una pianificazione e un coordinamento adeguati, poiché la radioterapia è un trattamento complesso che richiede un'attenta standardizzazione e controllo di vari parametri tecnici. Tuttavia, se implementata correttamente, questa integrazione potrebbe portare a progressi significativi nella comprensione e nel trattamento del tumore al seno.

«L'ottenimento di queste Lg sottolinea il valore della radioterapia che rappresenta un'arma fondamentale a disposizione del clinico per la cura del tumore del seno e, in generale, di diverse patologie oncologiche. Tuttavia, ancora oggi sussistono molti pregiudizi e 'falsi miti' in merito ad essa: pur essendo, infatti, uno dei pilastri del trattamento contro il cancro, la radioterapia continua ad essere sottovalutata, spesso associata alla palliazione e avvolta da un alone di disinformazione e diffidenza. La radioterapia, invece, è a tutti gli effetti una scienza oncologica che cura, alla stregua della chirurgia, di cui non dobbiamo temere ma che deve essere correttamente inserita all'interno dell'iter terapeutico del paziente» commenta Lorenzo Livi, direttore dell'Unità di Radioterapia oncologica, dipartimento di Oncologia dell'Azienda ospedaliera universitaria Careggi di Firenze e animatore della Fro. «Ricordo che con la sola radioterapia molte patologie oncologiche vengono curate: tumore della prostata, tumore del polmone, tumore del distretto testa-collo e linfomi sono tutte patologie che possono essere trattate con la sola radioterapia senza altra cura. Restano comunque fondamentali gli approcci multidisciplinari, ma ciò serve a far capire che la radioterapia è di grandissimo valore, e noi per primi dobbiamo traghettarla verso un futuro più chiaro in cui riuscire a capire come modificando volumi e dosi si possa migliorare l'aspettativa dei nostri pazienti». La Fro è importante perché è una Fondazione che da tanto tanto tempo aiuta il mondo della radioterapia a trovare finanziamenti che vengono poi investiti in ricerca, sottolinea Livi. «A volte» osserva ancora Livi «quando ai pazienti viene proposta la radioterapia vi è in qualche caso diffidenza; in realtà, secondo me, il paziente non ha paura se il medico non lo spaventa. Non a caso questa è una Consensus europea che serve primariamente ai medici, perché laddove c'è una corretta informazione e tutti i professionisti coinvolti nel trattamento di un tumore sono aggiornati su ciò di cui bisogna avere preoccupazione allora anche i nostri pazienti riceveranno da noi informazioni corrette, considerando che nel counseling l'empatia e la comunicazione con un nostro paziente sono fattori molto importanti. Quindi, prima educhiamo i professionisti e, sicuramente, i pazienti saranno bravissimi a seguirne sempre le indicazioni» conclude Livi.

A.Z.