Cartella clinica incompleta, la Cassazione: il medico non può invocare l'incertezza

Il sanitario che omette di documentare correttamente dati clinici, procedure eseguite e controlli effettuati non può successivamente avvantaggiarsi dell'incertezza probatoria derivante dalle proprie omissioni. Lo ha affermato la Corte di Cassazione con l'ordinanza n. 6499/2026, richiamata dal Sole 24 Ore, intervenendo su un caso di responsabilità professionale legato a una procedura anestesiologica.

La vicenda riguarda un paziente che doveva essere sottoposto a un intervento chirurgico e che durante la fase anestesiologica aveva riportato un arresto cardiaco con conseguenti gravi danni neurologici e un'invalidità pressoché totale. In primo grado era stata accertata la responsabilità solidale del chirurgo, dell'anestesista e della struttura sanitaria. Successivamente la Corte d'Appello, sulla base di una nuova consulenza tecnica medico-legale, aveva individuato nell'errata gestione della procedura anestesiologica l'unica causa dell'evento, attribuendo la responsabilità esclusiva all'anestesista, che aveva quindi presentato ricorso in Cassazione.

Secondo la Suprema Corte, quando la condotta del sanitario risulta astrattamente idonea a causare l'evento dannoso, l'impossibilità di accertare eventuali fattori causali alternativi a causa di lacune nella documentazione sanitaria non può tradursi in un vantaggio per il professionista.

Nel caso esaminato, la Corte ha evidenziato che il farmaco utilizzato durante l'anestesia poteva risultare altamente pericoloso se non somministrato secondo le regole richieste dalla pratica anestesiologica. La mancata documentazione delle modalità di utilizzo della tecnica adottata ha impedito di escludere che il farmaco fosse stato somministrato in modo da provocare l'arresto cardiocircolatorio.

La tesi difensiva dell'anestesista, fondata sull'esistenza di una possibile causa alternativa dell'arresto cardiaco, è stata ritenuta dalla Cassazione una mera ipotesi teorica, priva di adeguati riscontri clinici e incompatibile con gli elementi disponibili.

La Corte ha inoltre precisato che il criterio civilistico del "più probabile che non" non richiede l'eliminazione di ogni possibile spiegazione alternativa dell'evento, ma impone di individuare, tra le diverse ricostruzioni eziologiche, quella maggiormente coerente con gli elementi istruttori raccolti.

Nell'ordinanza si sottolinea che l'incompletezza della cartella clinica non rappresenta una semplice irregolarità formale, ma assume rilevanza sul piano probatorio perché può impedire la ricostruzione del decorso clinico e l'accertamento di eventuali cause alternative dell'evento dannoso.

In tali circostanze trova applicazione il principio della vicinanza della prova, con il conseguente spostamento dell'onere probatorio sul sanitario che aveva l'obbligo di documentare correttamente l'attività svolta. La Cassazione precisa inoltre che la mera possibilità astratta di fattori alternativi non è sufficiente a interrompere il nesso causale quando l'incertezza eziologica deriva proprio dalle omissioni documentali imputabili al professionista.

La decisione consolida il principio secondo cui il rischio della cosiddetta "causa ignota" ricade sulla parte che ha determinato l'opacità probatoria attraverso una documentazione incompleta.