Mieloma multiplo, l'esperienza real life con belantamab mafodotin

Nel trattamento del mieloma multiplo recidivato-refrattario (MMRR) la scoperta del BCMA (B-cell maturation antigen) ha costituito indubbiamente un punto di svolta per clinici e pazienti, offrendo un nuovo approccio basato sulla terapia mirata a un nuovo bersaglio, l'antigene BCMA, ampiamente presente sulla superficie delle cellule mielomatose. Dopo lo studio registrativo Dramm-2, la ricerca e lo sviluppo clinico non si sono fermati e, di particolare interesse, sono i molteplici studi registrativi e le esperienze 'real life' basate sull'impiego nel contesto della pratica professionale quotidiana in tutto il mondo. Anche centri di eccellenza in Italia contribuiscono, in questo modo, a corroborare i dati degli studi registrativi. Di rilievo, in questo senso, è la casistica raccolta dal team del Prof. Gabriele Buda, dirigente medico dell'Azienda Ospedaliera Universitaria di Pisa, professore associato del dipartimento di Ematologia dell'Università di Pisa e rappresentante della Commissione nazionale dell'EMN (European Mieloma Network).

«L'esperienza pisana con belantamab è iniziata prima dell'autorizzazione ministeriale, ovvero con l'expanded access su pazienti preliminari e, successivamente, su larga scala quando vi è stata la disponibilità di utilizzo resa possibile da un punto di vista commerciale con la rimborsabilità da parte del Servizio Sanitario Nazionale seguendo le indicazioni del farmaco, ovvero pazienti affetti da MMRR da almeno quattro linee precedenti, quindi in quinta linea di terapia» premette Buda.

«I risultati della nostra 'real life' contano ormai più di una decina di pazienti che si estendono ad altrettanti pazienti se parliamo di 'area vasta pisana' ovvero l'area vasta della quale noi facciamo da hub di riferimento nel suggerire i trattamenti agli altri centri ematologici che afferiscono a noi. È un'esperienza che si sovrappone ai dati di real life esposti nelle conferenze internazionali ematologiche, con particolare riferimento all'ASH (American Society of Hematology) e all'EHA (European Hematology Association). In particolare, la nostra real life conta una risposta globale che si avvicina a quella degli studi Dreamm, come del resto anche gli altri studi di real life hanno fatto vedere, ovvero un overall response rate (ORR, risposta globale) che è abbondantemente superiore al 50%, indipendentemente dalle terapie ricevute in precedenza. Questo» sottolinea Buda «è un dato molto importante in pazienti pesantemente pretrattati e spesso fragili per il numero di trattamenti e per il percorso terapeutico nella storia naturale della malattia. Quindi possiamo dire che, per la peculiarità di pazienti che abbiamo di fronte, belantamab ha rappresentato e sta rappresentando una buona opzione terapeutica in una fase delicata di malattia. Ovviamente lungi da noi parlare di soluzione del problema o di gestione a lungo termine del paziente, ma ricordiamoci che questi pazienti già pesantemente trattati non avevano ad oggi un farmaco che potesse essere applicato loro».

Quindi, riassume lo specialista, si ha l'innovazione di un meccanismo di azione - l'anti-BCMA - che è di avanguardia assoluta perché le CarT, questa moderna terapia biologica, trova nel BCMA l'epitopo da raggiungere con linfociti ingegnerizzati e quindi un anticorpo come belantamab rappresenta l'avanguardia da un punto di vista biologico nel raggiungere il BCMA come target di riferimento; quindi la molecola ha assolutamente una modernità al suo interno che può rappresentare una piattaforma di sviluppo in monoterapia, come si sta facendo adesso, ma sicuramente anche in associazione con altri farmaci.

«La nostra esperienza» riprende Buda «è analoga, come detto, ai vari studi registrativi Dreamm che si sono succeduti e che mostrano un'ORR intorno al 54% in pazienti triplo-refrattari alle grosse categorie di farmaci (immunomodulanti, inibitori del proteosoma e gli anticorpi monoclonali anti-CD38) e quindi la real life sicuramente conferma i dati registrativi e quelli di efficacia. Dobbiamo però anche considerare una tossicità nuova per il mondo ematologico perché si tratta di una tossicità oftalmologica: una tossicità che noi ematologi non eravamo abituati a gestire e che ha visto entrare nel team che collabora con l'ematologo appunto anche l'oculista, con particolare riferimento alla figura dell'oculista oncologo che ancora è al di là dall'essere strutturata come magari nel caso di specialisti (cardiologo, tecnologo) che già collaborano con noi». Questo all'inizio può aver rappresentato un fattore limitante, afferma Buda, mentre oggi è un fattore su cui porre la massima attenzione e da gestire con estrema cautela perché la tossicità oculare in varia maniera - con una cheratite che può essere lieve, moderata o severa - si presenta secondo gli studi registrativi nel 60% dei pazienti (così come la real life ha confermato che circa due terzi dei pazienti possono andare incontro a questa cheratite da farmaco per una concentrazione specifica del farmaco stesso all'interno delle lacrime).

«Di conseguenza» sostiene Buda «vi è un fattore limitante nel proseguire il trattamento dovuto a questa tossicità d'organo - che comunque è reversibile - e quindi è fondamentale dal mio punto di vista una collaborazione con lo specialista oftalmologo che deve avere ben presente la peculiarità del paziente, in quanto si sta parlando di pazienti pesantemente trattati che altrimenti non presenterebbero specifiche necessità terapeutiche. Quindi da parte nostra ci deve essere la massima di informazione sul percorso terapeutico del paziente e sull'importanza di poterlo trattare con questo farmaco. A sua volta, da parte dell'oftalmologo ci deve essere la consapevolezza di una tossicità nuova e quindi la necessità di interagire con noi in maniera stretta per fornirci probabilmente un'informazione che poi noi interpreteremo, perché l'oftalmologo ci deve informare sulla gravità della cheratite in modo che noi ematologi a quel punto si possa agire di conseguenza. Sappiamo, e anche questo è previsto dallo schema posologico che di fronte a una tossicità oculare c'è la possibilità di dilazionare il trattamento o passare da una posologia di 2.5 mg/m2 a 1.9 mg/m2. Questo è un accorgimento che siamo tenuti a seguire con la consapevolezza che la tossicità oculare è sì reversibile ma non deve essere fatta progredire, perché è chiaro che, oltre al danno d'organo, anche l'aspetto psicologico in un paziente pesantemente trattato può risentirne».

Quale bilancio con belantamab mafodotin nei pazienti con MMRR dopo ormai un anno di trattamento nella realtà dell'AOU Pisana? «Positivo, per pazienti così delicati» dichiara Buda «con un'efficacia del farmaco in real life similare a quella degli studi registrativi e con una tossicità d'organo che è essenzialmente quella oculare perché non abbiamo avuto grosse limitazioni sulla riserva midollare (altro aspetto da considerare in pazienti pesantemente trattati). La tossicità oculare necessita di una figura oculistica di riferimento che collabori strettamente con il team clinico ematologico per decidere la migliore posologia e la migliore sequenza».