Diabetologia, Di Cianni (AMD): previsioni e auspici sulla trasformazione dell'assistenza in Italia

Negli ultimi anni la diabetologia rappresenta una delle discipline mediche dove maggiormente si è registrata una forte concentrazione di innovazioni e avanzamenti, in termini farmacologici, tecnologici e anche regolatori.

Lo scenario attuale e quello auspicato per i prossimi anni è descritto, nelle sue linee di indirizzo principali, da Graziano Di Cianni, presidente dell'Associazione Medici Diabetologi (AMD). Il primo aspetto affrontato è la recente approvazione della nota 100 da parte dell'Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA). «Si tratta di un'evoluzione attesa da anni e che finalmente è stata ufficializzata dall'ente regolatorio italiano, che assume ancora più importanza perché segue la pubblicazione - avvenuta nei mesi estivi dello scorsoanno - delle linee guida AMD/SID (Società Italiana di Diabetologia) edell'Istituto Superiore di Sanità (ISS) per laterapia del diabete di tipo 2. Questenuove linee guida recepiscono un progressoterapeutico/farmacologico che è avvenuto nel mondo della diabetologia, secondo il quale il paziente deve curarsi con farmaci innovativi i quali, oltre a migliorare ilcontrollo glicemico (ovvero i valori della emoglobina glicata), hanno un indubbiovantaggio sulla protezione cardiovascolare e renale, oltre a essere scevri dal rischio di ipoglicemia». Come cambierà con la nota 100, dunque? «Ora è prematuro dirlo» afferma Di Cianni.

«L'auspicio è che gli effetti si vedranno da oggi nei prossimi mesi e anni. Il punto è che, fino apoche settimane fa, c'era un'incongruenza: questi farmaci innovativi non potevano essere prescritti dal medico di medicina generale (MMG) che svolge un ruolo importante anche nella gestione del diabete, in quanto l'alto numero di persone con diabete (circa quattro milioni) non può essereseguito in maniera esclusiva dai servizi di diabetologia. Pertanto, togliere ai MMG lapossibilità di prescrivere questi farmaci naturalmentelimitava la diffusione degli stessi e penalizzava il paziente che, per averli, era costretto anche a un rinnovo di un piano terapeutico - molte volte cartaceo - tra i servizi della diabetologia, le farmacie territoriali, i MMG, etc. Tutto questo invece con la nota 100 indubbiamente termina e si apre la platea prescrittiva non solo ai MMG ma anche ad altre specialistiche che dovranno essere autorizzate poi della Regione, in primo luogo cardiologi e nefrologi». Dagli Annali AMD, il report annuale della società scientifica, si rileva un certo grado di inerzia terapeutica nel trattamento del diabete.

Questo nuovo assetto può contribuire a ridurre questo problema? «Speriamo di sì, stiamo facendo una grande battaglia contro l'inerzia terapeutica e in questo senso abbiamo un'alleanza strategica anche con l'American Diabetes Association (ADA) nella definizione di appositi progetti» risponde il Presidente AMD. «Occorre precisare che, in questo caso, non sono coinvolti i MMG perché gli annali AMD fotografano le prescrizioni dei servizi di diabetologia, quindi si tratta di un'inerzia "specialistica" che può avere tante ragioni: spesso problemi organizzativi, la mancata accettazione delle terapie da parte del paziente, l'inerzia dello stesso medico al cambiamento, ma anche problemi oggettivi correlati per esempio all'introduzione di terapie innovative di tipo iniettivo dove c'è bisogno di un'educazione del paziente. L'inerzia però è un problema che ha anche radici culturali:c'è bisogno che il medico abbia curiosità verso le nuove terapie, senza accontentarsi degli obiettivi che in passato regolavano la cura del diabete, cioè il solo controlloglicemico che non è più un parametro sufficiente: occorre cioè andare oltre la glicata. Se il paziente ha avuto un evento vascolare o se è ad alto rischio cardiovascolare la terapia deve per forza essereorientata verso nuovi strumenti».

A tale proposito, grandi innovazioni si sono avute nel campo delle tecnologie per il diabete, come la sensoristica e la telemedicina. Quali sono le aspettative per il futuro? «Riguardo alla sensoristica, che implica il monitoraggio glicemico in continuo, questa è tipica per una popolazione specifica di diabetici, fondamentalmente pazienti con diabete di tipo 1 (oppure con terapia insulinica multi-iniettiva) che ricorrono al microinfusore di insulina, al sensore della glicemia o ai due sistemi combinati tra di loro che rappresentano una grande innovazione ormai consolidata, di cui periodicamente si rendono disponibili strumenti sempre più sofisticati e accurati nel dare le informazioni necessarie. Questa innovazione siriflette anche sulla popolazione con diabete di tipo 2 che rappresenta il 95-97% della popolazione con diabete. Qui si nota come il monitoraggioglicemico continuo vada a sopperire quello che per decenni è stato il controllo glicemico domiciliare mediante la puntura del dito, i glucometri e le strisce reattive. Èun'innovazione che non potrà fermarsiperché ladiabetologia ha bisogno di unmonitoraggio del dato. È chiaro che si pone un problema di sostenibilità:i costi aumentano non di poco rispetto al monitoraggio glicemico tradizionale; quindi, c'è bisogno di attenzione soprattutto alla caratterizzazione del paziente». Diverso è il discorso relativo alla telemedicina, sottolinea Di Cianni. «L'abbiamo sperimentata - dopo anni che se ne parlava - durante il lockdown e il periodo pandemico. Varie iniziative sono nate quasi spontaneamente che le società di diabetologia hanno tentato di incanalare con successo anche con documenti ufficiali recepiti dall'ISS e dalle singole regioni che hanno deliberato in merito. Però abbiamo fatto un'assistenza da remoto, molte volte anche con e-mail e telefonate: ora bisogna fare il salto di qualità. Fare telemedicina vuol dire organizzare - nell'ambito dei servizi- sessioni terapeutiche, spazi propri di cura dedicata alla televisita per cui il diabetologo e il paziente non si vedono in presenza maattraversoun computer. Anchequi bisogna selezionare i pazienti in base alla tipologia perché bisogna educarli: non tutti sono in grado di collegarsi direttamente in manierasemplice tramite uno smartphone o un computer. C'è bisogno poi dell'innovazione anche degli strumenti di sanità pubblica per garantire la connessione alla rete di molti ambulatori periferici. Bisogna infine fare i conti con la regionalizzazione della sanità perché i provvedimenti attuativi vengono dalle singole leggi con possibilità di uso di piattaforme e criteri di selezione diversi,complicando non poco le cose».

Un'altra importante trasformazione, in cui la regionalizzazione gioca un ruolo importante, è legata al Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza (PNRR), con molte risorse stanziate pe rimodellare i paradigmi di assistenza, con un focus sulle cure di prossimità. «Gli auspici sono che si arrivi veramentea realizzare il concetto dellaprossimità e della rete assistenziale» osserva il Presidente AMD. «Almomento i pazienti che hanno unavisita specialisticadiabetologica almeno una volta nella vita non superano il 40-50% e questo dipende dal fatto che iservizi sono collocati in alcuni punti delle città rispetto alle zone periferiche che restano più penalizzate. Sono servizi che molte voltesi trovano all'interno degli ospedali esi è visto che cosa ciò ha voluto dire durante la pandemia, quando proprio permotivi di sicurezza l'accesso all'ospedale è stato negato. Quindi abbiamo bisogno veramente di una capillarizzazione: le case di comunità, di cui se ne devono realizzare diverse a livello regionale - quindi a livello nazionale - devono essere i punti d'incontro tra vari specialisti con i MMG e dove il paziente cronico trovi la soluzione ai problemi. Però questo non vuol dire smembrare un'organizzazione ammirata a livello europeo, quale la nostra rete diabetologica nazionale che nasce da una legge del 1987. Quindi dobbiamo mantenere la forza dell'assistenza tecnologica e quella del team composto da medici, infermieri, dietisti, podologi, e dell'interazione con gli altri specialisti e con i MMG. Pertanto il diabetologo dovrebbe essere lo specialista che coordina questo team e, se questo avviene, poi naturalmente si può arrivare più in periferia con latelemedicina e il teleconsulto in modo che tutti i pazienti siano inseriti in questa rete indipendentemente dal luogo di residenza».