Covid-19: vaccini Xbb.1.5 e farmaci antivirali efficaci contro le sottovarianti omicron

Nell'autunno del 2023, la Food and drug administration (Fda) statunitense ha autorizzato l'uso dei vaccini Covid-19 aggiornati Moderna (11 settembre), Pfizer-BioNTech (11 settembre) e Novavax (3 ottobre) contenenti una componente monovalente della variante Xbb.1.5 «per fornire una migliore protezione contro le gravi conseguenze del Covid-19, inclusi ricoveri e morte», senza che né la FDA né le aziende fornissero prove cliniche. Inoltre, le linee guida del National institutes of health (Nih) preferiscono nirmatrelvir potenziato con ritonavir a molnupiravir per il trattamento ambulatoriale di pazienti sintomatici con Covid-19 ad alto rischio di progressione verso una malattia grave.

In una recente corrispondenza inviata a “The Lancet infectious diseases” da parte di un gruppo di biostatistici della University of North Carolina a Chapel Hill e della Cleveland Clinic, sono riportati i dati di un ampio studio di coorte sull'efficacia dei tre vaccini Xbb.1.5 e dei due farmaci antivirali orali, nonché sulla loro interazione, in termini di ricovero in ospedale e decesso, per le varianti di Sars-CoV-2 attualmente in circolazione.

Sono stati inclusi tutti i residenti negli Stati Uniti di età ≥ 12 anni nel Cleveland Clinic Health System che erano risultati positivi all'infezione da Sars-CoV-2 in ambito ambulatoriale tra il 12 settembre e il 31 dicembre 2023. Gli individui testati di solito avevano una malattia simil-influenzale o sintomi di infezione del tratto respiratorio superiore. Durante questo periodo, le varianti dominanti sono cambiate da Eg.5 a Hv.1 e Jn.1 e la proporzione di Xbb.1.5 è diminuita dal 9% al 4%. «In questa coorte» riportano gli autori «3.315 (12.2%) dei 27.194 pazienti avevano ricevuto i vaccini Xbb.1.5 (66% Pfizer-BioNTech, 32% Moderna) prima del test Sars-CoV-2 e 12.387 (45,6%) dei 27.194 pazienti avevano ricevuto i farmaci antivirali orali (80% nirmatrelvir, 20% molnupiravir) dopo essere risultati positivi. Al 15 gennaio 2024, 1637 pazienti (6,0%) erano stati ricoverati in ospedale e 243 (0,9%) erano deceduti».

Per stimare gli effetti dei vaccini XBB.1.5 e dei farmaci antivirali sulla progressione verso la malattia grave aggiustando per i fattori confondenti osservati, spiegano i ricercatori, è stato adattato un modello di rischio proporzionale di Cox all'endpoint composito di ricovero in ospedale e morte (cioè, tempo dall'infezione da Sars-CoV-2 al ricovero in ospedale o alla morte, a seconda dell'evento che si fosse verificato per primo), con la vaccinazione Xbb.1.5 e il trattamento antivirale come variabili di esposizione e con fattori demografici, comorbilità e precedenti infezioni o vaccinazioni come covariate. L'hazard ratio (Hr) per la vaccinazione Xbb.1.5 è stato stimato a 0,69 (IC 95% 0,59-0,81) e l'Hr per il trattamento antivirale è stato di 0,58 (0,52-0,65). L'età avanzata (> 65 anni) e le condizioni di immunocompromissione hanno aumentato sostanzialmente il rischio di progressione verso la malattia grave. I ricercatori hanno misurato l’Hr per la vaccinazione Xbb.1.5 in termini di effetti sia sulla progressione verso la malattia grave sia sulla protezione iniziale contro l'infezione. «L'efficacia della vaccinazione Xbb.1.5 nel ridurre il rischio congiunto di infezione e di progressione verso la malattia grave dovrebbe essere maggiore della sua efficacia nel ridurre il rischio di progressione verso la malattia grave, a condizione che la vaccinazione Xbb.1.5 riduca il rischio di infezione» premettono.

«In un modello di Cox con effetti separati dei due farmaci, l'Hr era 0,61 (IC 95% 0,54-0,69) per nirmatrelvir e 0,50 (0,41-0,60) per molnupiravir. Inoltre, l'Hr per il trattamento antivirale è stato di 0,47 (0,34-0,64) nei pazienti che avevano ricevuto vaccini Xbb.1,5 e di 0,59 (0,52-0,66) in quelli che non lo avevano ricevuto. Nei pazienti di età ≥ 65 anni, l'HR è stato di 0,66 (0,55-0,79) per la vaccinazione Xbb.1.5 e di 0,52 (0,45-0,60) per il trattamento antivirale; nei pazienti di età inferiore ai 65 anni, l'Hr è stato di 0,82 (0,59-1,15) per la vaccinazione Xbb.1.5 e di 0,69 (0,57-0,82) per il trattamento antivirale. Nei pazienti immunocompromessi, l'Hr è stato di 0,69 (IC 95% 0,47-1,01) per la vaccinazione Xbb.1,5 e di 0,37 (0,28-0,50) per il trattamento antivirale; nei pazienti immunocompetenti, l'Hr è stato di 0,70 (0,58-0,83) per la vaccinazione Xbb.1.5 e di 0,63 (0,56-0,71) per il trattamento antivirale.

«Abbiamo anche adattato un modello di Cox al punto finale del tempo dall'infezione da Sars-CoV-2 alla morte. Per questo endpoint, l'Hr era 0,59 (IC 95% 0,35-0,98) per la vaccinazione Xbb.1,5 e 0,13 (0,08-0,20) per il trattamento antivirale. Secondo un modello di Cox con effetti separati dei due farmaci, l'Hr era 0,12 (0,07-0,22) per nirmatrelvir e 0,13 (0,06-0,30) per molnupiravir».

«Questo studio» concludono gli autori «ha dimostrato che sia i vaccini Xbb.1.5 che i farmaci antivirali hanno ridotto il rischio di gravi conseguenze dell'infezione da sottovarianti omicron di Sars-CoV-2. I vaccini Xbb.1.5 devono essere presi in considerazione da tutti gli individui, in particolare quelli di età pari o superiore a 65 anni o immunocompromessi, e molnupiravir o nirmatrelvir possono essere prescritti ai pazienti con Covid-19 che sono ad alto rischio di progredire verso la malattia grave, indipendentemente dal loro stato di vaccinazione Xbb.1.5». In particolare, aggiungono, «l’efficacia dei vaccini Xbb.1.5 contro il Covid-19 grave nel periodo di predominanza delle sottovarianti Eg.5, Hv.1 e Jn.1 è stata simile a quella dei richiami bivalenti nel periodo di predominanza Bq.1-Bq.1.1 e Xbb-Xbb.1.5. Anche l'efficacia di nirmatrelvir e molnupiravir è risultata simile tra i due periodi». Questo studio, ammettono infine i ricercatori, è stato limitato da pregiudizi (bias) confondenti. «Tuttavia», scrivono «abbiamo aggiustato per i principali fattori confondenti, come l'età e le comorbilità. Sebbene lo studio abbia incluso un gran numero di pazienti provenienti da più stati degli Stati Uniti, varrebbe la pena esaminare i dati provenienti da altri sistemi sanitari e da altri Paesi».

Lancet Infect Dis 2024, Mar 04. doi: 10.1016/S1473-3099(24)00150-6 [Epub ahead of print]