Covid: ecco i criteri per la cura dei malati. Il documento Agenas

Mentre in Lombardia un'ordinanza del presidente Attilio Fontana impone una zona arancione rafforzata nella provincia di Brescia e in altri comuni della bergamasca e la minaccia della terza ondata si fa sempre più palpabile, un documento redatto dal gruppo di esperti, istituito dall'Agenas (Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali) e coordinato dall'infettivologo Matteo Bassetti, definisce i criteri di appropriatezza per gestire i malati dal domicilio all'ospedale.
Cinque i livelli di gravità della malattia: asintomatica, lieve, moderata, grave e critica. Febbre a 38 e 92% di saturazione di ossigeno, sono i valori soglia da usare per classificare la malattia da Covid-19 lieve o grave. I pazienti con malattia lieve e moderata, indicano gli esperti, vanno preferibilmente seguiti a domicilio o in strutture extra-ospedaliere dedicate, come alberghi assistiti, Rsa, Lungodegenze, e ospedali di comunità. I malati dovrebbero disporre di strumenti di misura della saturazione dell'ossigeno marchiati CE, anche di tipo non ospedaliero. Quindi oltre ai saturimetri sono ammessi anche i braccialetti o pulsossimetri digitali. Nel caso di gestione in ospedale, per un corretto inquadramento del paziente con Covid-19 e possibili co-infezioni da virus o batteri, ci sono alcuni esami da fare sia in pronto soccorso che nei reparti degenza. A tutti i pazienti vanno fatti gli esami del sangue standard, emogasanalisi, radiografia del torace, o ecografia o tac torace (sulla base dei parametri clinici e biochimici). Se si sospettano co-infezioni, va fatto l'esame per Legionella e Streptococcus pneumoniae e tampone per altri virus respiratori. Per la dimissione a casa, si richiede un solo tampone negativo fatto dopo 10 giorni l'inizio dei sintomi ed essere asintomatici da almeno tre giorni. Se si è ancora sintomatici, si può essere dimessi se non si ha febbre e saturazione superiore al 92% da almeno 48 ore, non essere in ossigenoterapia ed essere autosufficienti nelle attività quotidiane.

Ecco una sintesi dei principali elementi di appropriatezza per la definizione del setting assistenziale.

PAZIENTE PAUCI SINTOMATICO
PRINCIPALI MANIFESTAZIONI CLINICHE
Sintomi possibili: febbre, tosse, fatica, anoressia, dispnea, mialgie.
Sintomi aspecifici: mal di gola, congestione nasale, cefalea, diarrea, nausea e vomito. Riportati anche anosmia e ageusia antecedenti l'esordio di altri sintomi.
DESCRIZIONE
Sintomi possibili: imaging negativo Assenza di ipossiemia: SatO2> 94%, PaO2 > 60mmHg e non desaturazione al test del cammino.
SETTING ASSISTENZIALE
Domicilio con eventuale attivazione dei servizi territoriali.

MALATTIA LIEVE
PRINCIPALI MANIFESTAZIONI CLINICHE
Insufficienza respiratoria acuta.
DESCRIZIONE
Imaging: polmonite interstiziale Assenza di ipossiemia: SatO2> 92%, PaO2 > 60mmHg e non desaturazione al test del cammino Frequenza respiratoria normale.
SETTING ASSISTENZIALE
Domicilio con attivazione dei servizi territoriali Ospedale se indicato per la presenza di fattori di rischio o comorbilità.

MALATTIA MODERATA
PRINCIPALI MANIFESTAZIONI CLINICHE
Insufficienza respiratoria acuta lieve.
DESCRIZIONE
Imaging: polmonite interstiziale. Insufficienza respiratoria anche latente. Presenza di ipossiemia moderata (Pa02<60 mmHg in aria ambiente o Sp0292% in aria ambiente) aumento del gradiente alveolo-arterioso di ossigeno (almeno il doppio rispetto al valore atteso), P/F < 300, infiltrati polmonari > 50% (effettuare la prima determinazione emogasanalisi in aria ambiente); Dispnea a riposo o dispnea per sforzi lievi (es. difficoltà nell'eloquio); Riduzione della Sp02al di sotto del 90% in aria ambiente durante il test del cammino; Punteggio del MEWS≥ 5.
SETTING ASSISTENZIALE
Ospedale - Reparto ordinario.

MALATTIA GRAVE E TRATTAMENTO NON INVASIVO
PRINCIPALI MANIFESTAZIONI CLINICHE
Insufficienza respiratoria acuta moderata.
DESCRIZIONE
Diagnosi di malattia grave più almeno uno dei successivi: 1) necessità di FiO2>60% (e.g. maschera reservoir). 2) almeno uno dei seguenti fattori nonostante ossigeno convenzionale con FiO2≤60%: •FR > 28atti/minuto •Segni di esaurimento muscolare (e.g. -FR<= 12 o utilizzo dei muscoli accessori); •SpO2≤92%; •PaCO2> 45 mmHg e pH < 7.35; 3) assenza di insufficienza d'organo aggiuntiva 4) pneumotorace o pneumomediastino in terapia con il solo ossigeno convenzionale (fino a maschera venturi ≤60%).•Consulenza Rianimatoria entro 48-72 se non segni di miglioramento.
SETTING ASSISTENZIALE
Ospedale - Terapia sub intensiva respiratoria.

MALATTIA CRITICA
PRINCIPALI MANIFESTAZIONI CLINICHE
Insufficienza respiratoria acuta grave, Compromissione multipla d'organo, Sepsi.
DESCRIZIONE
1) Pazienti con il persistere dei criteri per l'accesso in sub-intensiva respiratoria nonostante un trial di quattro ore mediante supporto respiratorio non invasivo (CPAP, NIV, HFNC con o senza pronazione a paziente sveglio in base alla scelta clinica); 2) shock; 3) presenza di insufficienza d'organo aggiuntiva; 4) pneumotorace o pneumomediastino associato alla necessità di supporto ventilatorio anche solo non invasivo (CPAP; NIV o HFNC).
SETTING ASSISTENZIALE
Ospedale - Terapia intensiva.