Mieloma multiplo, per belantamab mafodotin dati non inferiori al DREAMM-2 dalla 'real life' di Treviso

Nel trattamento del mieloma multiplo recidivato/refrattario (MMRR), la scoperta del ruolo dell'antigene BCMA e lo sviluppo dell'immunoconiugato belantamab mafodotin ha portato a una grande svolta, offrendo un'opzione terapeutica per i pazienti resistenti alle principali classi di farmaci disponibili (inibitori del proteasoma, anticorpi anti-CD38 e immunomodulatori). Questo si è concretizzato con i risultati dello studio DREAMM -2, che ha portato alla registrazione del farmaco in monoterapia. I parametri valutati dal DREAMM-2 sono stati poi oggetto di verifica in molti studi osservazionali 'real-life'. Abbiamo chiesto ad Anna Furlan, dirigente medico UOC Ematologia dell'Ospedale Ca' Foncello di Treviso, di fornire un quadro dell'esperienza maturata nel centro dove opera, diretto da Filippo Gherlinzoni.
«Abbiamo iniziato a utilizzare belantamab mafodotin (belamaf) da tre anni, inizialmente secondo un programma di 'expanded access' (ovvero con l'azienda produttrice che ha reso disponibile gratuitamente il farmaco per i centri che ne facevano richiesta prima della commercializzazione), e successivamente dopo l'introduzione in commercio del farmaco stesso» premette Furlan. «Ad oggi abbiamo trattato nel nostro centro un totale di 8 pazienti. Questo farmaco attualmente è approvato per pazienti in linea avanzata di terapia, ciò significa che si tratta di pazienti che devono aver fatto almeno quattro linee di terapia precedenti, le quali includono le principali classi di farmaci che utilizziamo nel mieloma multiplo. Sono pazienti che, prima dell'introduzione di belamaf, erano avviati alla palliazione o comunque a terapie meno efficaci e con risultati molto poco soddisfacenti in termini di controllo di malattia e anche di sopravvivenza».
Belamaf, ricorda Furlan, non è un chemioterapico in senso stretto ma è un farmaco che agisce in maniera mirata; è un cosiddetto immunoconiugato, il che significa che è un anticorpo che va a legare in maniera mirata un bersaglio specifico che è presente sulla cellula di mieloma (il BCMA); una volta internalizzato, questo anticorpo è in grado di rilasciare nella cellula un chemioterapico. «Oltre a questo, che è il principale meccanismo d'azione, se ne affiancano altri che coinvolgono l'attivazione del sistema immunitario e che vanno a potenziare l'effetto antitumorale» aggiunge Furlan. «Quindi questa nuova terapia, ovvero la frontiera degli immunoconiugati, si colloca secondo la tendenza della terapia antitumorale in ambito ematologico, che è quella di sfruttare proprio l'azione delle cellule immunitarie del paziente per ottenere un effetto antineoplastico, quindi limitando gli effetti tossici sui tessuti sani, che sono purtroppo gli effetti collaterali della chemioterapia standard». Quindi, dichiara Furlan, l'introduzione di questa terapia offre sicuramente un'opportunità importante per pazienti che altrimenti non avrebbero opzioni terapeutiche altrettanto valide, soprattutto quando sono pazienti che non hanno accesso per qualsiasi motivo ad altre terapie sperimentali, o per la distanza dai centri o perché non sono candidabili per età o perché le condizioni cliniche o l'aggressività della malattia non lo consentono.
«Riguardo ai risultati della nostra casistica» riprende l'ematologa «come detto ad oggi abbiamo trattato 8 pazienti. Quattro sono attualmente in terapia mentre due pazienti trattati in passato hanno dovuto sospendere - nonostante una buona risposta- per tossicità». Qui Furlan introduce il problema degli effetti collaterali e della tossicità specifica oculare di belamaf a livello dell'epitelio corneale (cheratopatia). «Quest'ultima noi oncologi e onco-ematologi abbiamo dovuto imparare a gestirla perché non rientra tra gli effetti collaterali che osserviamo usualmente nei pazienti sottoposti a chemioterapia e pertanto richiede necessariamente la stretta collaborazione con i colleghi oculisti che hanno dovuto anch'essi crearsi una specifica competenza nella gestione di questi pazienti» spiega Furlan. «La cheratopatia è un effetto collaterale che è reversibile e gestibile attraverso opportune temporanee sospensioni e/o riduzioni del dosaggio del farmaco. Quello che comunque noi clinici abbiamo imparato è che, soprattutto una volta ottenuta una risposta iniziale, le sospensioni o le riduzioni della dose non inficiano in maniera significativa il risultato della terapia. L'oculista ci guida nelle scelte valutando l'entità del danno corneale e suggerendo anche la necessità di sospendere o meno la terapia sulla base della severità delle lesioni. Purtroppo, in alcuni casi la cheratopatia compromette la qualità della vita del paziente, tanto che ci ha indotto alla sospensione, ma nella maggioranza dei pazienti siamo riusciti comunque a gestire la terapia». Altre tossicità cui si va incontro con la terapia con belamaf - prosegue Furlan - sono di tipo ematologico, in particolare l'abbassamento dei valori di globuli bianchi e di piastrine, anch'essi sono di solito gestibili con la terapia di supporto e la riduzione di dose. «Nella nostra casistica, una paziente aveva ricevuto 7 precedenti linee di terapia. Dunque, un caso di una paziente pretrattata in maniera molto pesante» riporta Furlan. «Di solito questi pazienti sono avviati alla palliazione. Si trattava però di una paziente che, nonostante la lunga storia di malattia e l'alto numero di linee terapeutiche ricevute, era in buone condizioni generali. La terapia con belamaf, in corso da oltre un anno e mezzo, ha conseguito una risposta completa che si mantiene tuttora proprio grazie a una gestione attenta e oculata del trattamento, che ha previsto un allungamento degli intervalli tra le dosi del farmaco e la successiva riduzione delle dosi stesse. L'ottenimento di una remissione così prolungata in una paziente in ottava linea di terapia è un risultato assolutamente soddisfacente». La qualità di vita dei pazienti, specifica l'ematologa, è generalmente preservata, anche perché il farmaco prevede una somministrazione ogni tre settimane e quindi non richiede accessi frequenti in ambulatorio: «questo è comunque importante» rileva Furlan «anche per un paziente che voglia mantenere un'attività lavorativa o riuscire a coltivare degli interessi».
In merito al raffronto tra i dati real life e quelli del DREAMM-2, Furlan fa notare che i pazienti arruolati nello studio registrativo erano «probabilmente ancora più pesantemente pretrattati di quelli trattati nel nostro centro, nel senso che il numero mediano di linee terapeutiche dello studio era 7, quindi si trattava di pazienti molto avanti nella storia di malattia, mentre noi adesso tendiamo a trattarli più precocemente, già in quinta linea. Nel DREAMM-2 la percentuale di risposta complessiva è del 30%. Nella nostra casistica devo dire che la risposta globale è anche più elevata, e in quasi la metà dei casi la risposta ottenuta è stata profonda. Abbiamo purtroppo dovuto sospendere il trattamento per tossicitàin un paio di casi, ma direi che i risultati non sono inferiori a quello dello studio registrativo, il che è imputabile, secondo me, al fatto che i pazienti sono stati trattati un po' più precocemente, quando ancora in condizioni discrete per tollerare una ulteriore linea di terapia. Inoltre, nei pazienti con una risposta qualitativamente buona, la durata della risposta è prolungata; anche questo riflette i risultati del DREAMM-2: il farmaco è in grado di indurre una risposta relativamente rapida, entro 2-3 cicli, e l'ottenimento di una risposta di buona qualità, valutabile abbastanza precocemente, predice un controllo di malattia prolungato.