Epatite delta ed epatite C, ribadita al Congresso Aisf l'importanza degli screening

Si ritiene che circa il 5% di tutti i soggetti positivi per il virus dell'epatite B (HBV) nel mondo siano positivi anche per il virus dell'epatite delta (HDV) che, quindi, interessa globalmente circa 10-20 milioni di persone in tutto il mondo di cui circa 10.000 in Italia. «Questi sono generalmente soggetti con una malattia cronica molto avanzata, di cui almeno il 50% ha una cirrosi compensata o scompensata e che in circa il 50% dei casi sono immigrati, soprattutto dall'est Europa ma anche dal Sud America. In Italia, essendo il vaccino per l'epatite B (preventivo anche per l'epatite delta) disponibile da 40 anni, la maggior parte degli infetti nati nel nostro Paese ha età superiore a 45 anni». Sono questi i dati epidemiologici dell'epatite delta riportati da Pietro Lampertico, docente di Gastroenterologia all'Università degli Studi di Milano, nel corso del 54° Congresso Nazionale AISF (Associazione italiana per lo studio del fegato) che si è tenuto di recente a Roma.
«La caratteristica importante di questa malattia è la veloce progressione a cirrosi, scompenso epatico ed epatocarcinoma, da 5 e 10 volte più rapida rispetto alla sola infezione da HBV e molto più rapida rispetto all'epatite C, colpendo soggetti giovani che muoiono o richiedono il trapianto». Dunque, una patologia rara ma molto grave. Secondo quanto raccomandato da tutte le linee guida nazionali e internazionali, il trattamento antivirale dell'epatite delta finora si è basato sull'uso dell'interferone (IFN)-alfa, prima standard e poi pegilato, alla dose di 180 microgrammi per un anno, ricorda Lampertico. «L'IFN ha però vari problemi: la risposta virologica si ottiene solo in un sottogruppo di pazienti (circa il 20%), il farmaco ha molti effetti collaterali e non può essere utilizzato in molti pazienti con epatite delta per vari motivi». Questo spiega l'interesse clinico e scientifico verso bulevirtide, una nuova molecola che è stata approvata dall'Ema nel 2020 e di cui sono stati presentati recentemente i dati di fase 2 e 3. «In questo Congresso» spiega Lampertico «abbiamo portato due lavori, relativi ai dati alla settimana 24 dello studio registrativo Myr 301 e di una nostra esperienza in 18 pazienti. Questi dati globalmente dimostrano che circa il 50% dei pazienti trattati alla dose di 2 mg senza interferone ottiene una risposta virologica e circa il 50% ottiene una risposta biochimica: risultati assolutamente nuovi e sorprendenti anche perché osservati non solo in pazienti con epatite cronica senza cirrosi ma anche in pazienti con cirrosi compensata con varici esofagee, evidenziando inoltre un eccellente profilo di sicurezza». Ci sono risultati a lungo termine ancor più rilevanti. «Abbiamo pubblicato quest'anno un altro lavoro riguardante due pazienti trattati per tre anni in maniera continuativa e abbiamo osservato straordinari miglioramenti non solo biologici e biochimici ma anche clinici, con scomparsa delle varici esofagee e normalizzazione di albumina, gammaglobuline e fibroscan». Maurizia Brunetto, direttrice del reparto di Epatologia dell'Azienda Ospedaliero-Universitaria di Pisa, si sofferma sul meccanismo d'azione di bulevirtide. «Il farmaco interferisce con il recettore di membrana dell'epatocita che riconosce gli acidi biliari [NCTP, polipeptide co-trasportatore del sodio taurocolato] attraverso il quale entrano nella cellula epatica sia l'HBV che l'HDV. Infatti» specifica Brunetto «l'HBV offre all'HDV, un virus difettivo,il proprio antigene di superficie (HBsAg), che rivestendo il complesso ribo-nucleico di HDV, forma ilvirionecompleto che potrà uscire ed entrare nell'epatocita. L'HBsAg contiene una piccola sequenza peptidica che permette al virus di essere riconosciuto da NCTP, ancorato all'epatocita e quindi internalizzato. Il blocco dell'ingresso nell'epatocita del virus in questo sito mediante il farmaco previene quindi l'infezione di nuove cellule». Riguardo alla diagnosi e allo screening «il modo per identificare tutti i portatori di infezione da HDV è quello di testare l'anticorpo anti-delta in tutti i soggetti HBsAg-positivi, così come viene raccomandato dalle linee guida europee. Sarebbe utile un reflex test (cioè che il test per anti-HD fosse fatto automaticamente in tutti i casi di riscontro di HBsAg positività) per essere certi di non perdere nessun paziente. Infatti, il problema maggiore è che anche l'epatite delta, come tutte le epatiti, è spesso asintomatica e se non viene cercate attivamente si rischia di non mettere in atto i presidi terapeutici più appropriati in modo tempestivo». Riguardo all'epatite C «grazie alla scoperta dei nuovi farmaci anti-HCV dal 2014 sono stati trattati tanti pazienti, più di 230.000; tuttavia i dati attuali ci dicono che la numerosità probabilmente non è sufficiente a raggiungere l'obiettivo dell'Oms che aveva posto come data di eradicazione il 2030» afferma Francesco Paolo Russo, docente di Gastroenterologia ed Epatologia all'Università di Padova. «La prevalenza dell'epatite C in Italia dovrebbe essere circa dello 0,5%, quindi circa 300.000 pazienti; ad oggi ne abbiamo trattati più di 230.000 e ne rimangono ancora circa 70.000» Dove sono questi pazienti? «Si tratta di carcerati oppure soggetti che in passato sono stati a contatto con droghe per via endovenosa o pazienti che hanno comorbilità (diabete o malattie cardiovascolari, reumatologiche, neurologiche, psichiatriche). Tutti questi soggetti dovrebbero essere sottoposti a screening per l'epatite C perché hanno una prevalenza superiore rispetto alla popolazione generale». Anche l'età è importante. «Il recente decreto ministeriale suggerisce alle Regioni di fare lo screening tra il 1969 e il 1981, ma queste non sono le uniche categorie che dovrebbero essere sottoposte a verifica» afferma Russo «perché i più giovani sono quelli che più facilmente costituiscono dei veicoli però la maggiore prevalenza si rileva nei meno giovani - questo perché hanno vissuto nell'epoca in cui ancora non si conosceva l'epatite C o hanno contratto la malattia per via indiretta, tramite l'uso di aghi infetti». Anche se i progressi terapeutici hanno fatto sì che si parli meno dell'epatite C, l'eradicazione dell'HCV resta importante e attuale, precisa Russo «non solo in termini di singola persona (prevenendo la creazione da un danno cronico al fegato, le complicanze dello stadio avanzato e il trapianto) e di salute pubblica (evitando la trasmissione del virus tra le persone) ma anche di sanità pubblica (considerando anche il risparmio derivante da un trattamento della patologia in fase iniziale invece che avanzata)». Non rappresenta infine un problema la "disease drug interaction", ossia la possibile interazione tra antivirali ad azione diretta e farmaci usati per comorbilità, specie nei pazienti over 50 in polifarmacia. In questi casi, spiega Russo, «bisogna sempre utilizzare il regime terapeutico più semplice e che meno abbia possibilità di interazione con i tipici trattamenti prescritti agli ultra 50enni». Così come non deve essere motivo di timore la somministrazione di antivirali diretti a chi fa uso di oppiacei e simil-oppiacei, per esempio nei Sert: «i pazienti vanno sicuramente monitorati in maniera più stretta, ma possono e devono essere trattati con gli antivirali» conclude lo specialista.

Arturo Zenorini