Medicina territoriale e Pnrr, opportunità e prospettive su finanziamento e organizzazione dei servizi

Il piano nazionale di ripresa e resilienza, missione 6, ha adesso "ruote" per procedere: ad offrirgliele, il DM 71 sugli standard della sanità territoriale, che -anche ove non tutte le regioni lo approvassero - può essere oggetto di decretazione entro la metà di questo mese. Da allora ne partirà l'applicazione, per la quale sono già stanziati 9 miliardi di fondi europei, destinati a Case e Ospedali di Comunità, Medicina di prossimità ed assistenza territoriale, telemedicina, centrali ospedaliero territoriali. Tra le cose che mancano c'è però il finanziamento del personale, e non solo. Ne hanno discusso il Direttore Generale dell'Istituto Tumori di Milano Carlo Nicora, il presidente della Società di Medicina Generale Claudio Cricelli e il Presidente della Fondazione Cannavò e vicepresidente Fofi Luigi D'Ambrosio Lettieri nel web-talk "Medicina di prossimità, reti territoriali e nuovi modelli assistenzialI" organizzato da Edra che è disponibile su Spotify.

Il punto di partenza, la telemedicina, appare defilato rispetto agli altri temi, eppure necessita anch'esso di certezze su personale disponibile e relativa formazione. «Prima della pandemia era diffusa al 10% dei medici, ora lo è a poco meno del 50%. Secondo i dati dell'osservatorio Polimi, il teleconsulto in questi due anni ha interessato 43 specialisti su 100, la televisita almeno il 40% dei medici di famiglia, il telemonitoraggio il 25-30% degli intervistati del campione. Il PNRR le dà uno slancio importante, tuttavia lo sviluppo che si richiede a regioni e aziende sanitarie oltre che infrastrutturale, è organizzativo. Ora -sottolinea Nicora- se volessimo utilizzare il Fascicolo sanitario elettronico come punto di interscambio dei dati scopriremmo subito che è sì presente nell'80% delle regioni ma in una regione su due gli elementi non sono ancora indicizzati, non si accede con firma digitale e quindi i livelli di sicurezza sono da migliorare, a livello nazionale manca un'Anagrafe degli assistiti e solo il 10% dei cittadini usa il fascicolo». Quando il FSE sarà a regime dovremmo avere in un solo post tutto il set di dati prodotto da servizio pubblico e privato che lo riguarda, la missione va compiuta entro il 2026 come del resto il piano di transizione digitale presentato dal ministro Vittorio Colao alle Regioni; per Nicora riusciremo se ogni istituzione, grande e piccola, si concentrerà sulla sua "mission". Con la telemedicina -sottolinea- cambieranno molte cose, «i sistemi di prenotazione e accettazione saranno tarati non sui Centri di Prenotazione attivi fino a 15 minuti prima della visita ma su uffici anche virtuali predisposti un giorno prima per raccogliere le informazioni su paziente e televisita, e su sistemi di passaggio di conoscenze attivi da ospedale a territorio».

Soluzioni che oggi latitano come testimonia Cricelli. «Negli ultimi 40 anni la medicina generale è rimasta sottofinanziata come capitolo di spesa sanitaria. La scommessa è stata soprattutto sulle cure ad alta intensità e il nostro è l'unico paese dove si può diventare medici di famiglia senza infermiere né assistente di studio. Abbiamo bisogno di standard, strumenti e regole per funzionare. Il DM 71 prova a dettarli ma si ferma per ora di fronte alla dicotomia irrisolta nel PNRR tra esigenza di prossimità al paziente e istituzioni di "cattedrali di concentrazione dei servizi" quali le Case di comunità, non così vicine ai residenti come lo è lo studio del medico di famiglia». Nel sistema, inoltre, prosegue Cricelli, i principali attori non si parlano. «Se ho un paziente con Covid-19 a forte rischio, ad esempio per età, e voglio somministrare un antivirale, nel PNRR dovrei avere risposta attraverso la centrale ospedaliero-territoriale-Cot all'interno del distretto, o in alternativa del numero 116117; oggi vengo dirottato dall'ospedale (che magari non è preposto all'erogazione del farmaco) o all'ufficio del distretto Asl che mi rimanda all'Usca e magari può insorgere pure tra medico curante e Usca il conflitto sulla medicina da somministrare, pur avendo il medico di famiglia tra le sue certezze un gestionale che abbina l'episodio Covid alla profilazione del paziente indicando il rischio e l'elettività alla terapia farmacologica». Accanto alla logica dei sylos e all'incertezza sulle risorse, a spaccare le regioni c'è proprio il tema della dotazione di risorse di parte corrente per finanziare il personale delle case della comunità. «Il Veneto rimborsa ai Mmg un infermiere ogni 3 mila abitanti e un addetto di segreteria ogni 2500. Ergo, dovremmo avere a livello nazionale una squadra di 60-80 mila dipendenti dello studio tra professionisti sanitari ed assistenti di studio». Ma non ci sono altri investimenti simili. C'è poi un quarto elemento, il destino del medico di famiglia. «La convenzione è un metodo di pagamento che ha consentito al Servizio sanitario di risparmiare; sarà altrettanto possibile risparmiare ove tutti i medici convenzionati passassero a dipendenza?»

Luigi D'Ambrosio Lettieri, rappresentante dei farmacisti, cruciali in tempo di pandemia, delinea quattro determinanti per la riforma della medicina territoriale: l'invecchiamento della popolazione che spinge in alto la spesa sanitaria; l'esigenza di superare logiche di razionamento delle risorse; la necessità di articolare la prevenzione in un continuum tra ambienti di vita, medicina territoriale e ospedale; l'approccio one-health (salute-ambiente). Attuale presidente della Fondazione Cannavò, D'Ambrosio Lettieri nella precedente legislatura in quanto Membro della commissione Sanità del Senato è stato tra gli autori di un'indagine sulla sostenibilità del SSN di cui ora vede ereditare al DM 71 alcuni spunti chiave. «Quell'indagine segnò disco verde all'esigenza di prossimità dei servizi di cura al paziente, d'innovazione tecnologica, di personalizzazione delle cure e di investire sulle banche dati: queste ultime possono aiutarci a produrre risposte per i bisogni di salute di una popolazione sempre più anziana, e sull'uso delle tecnologie». Il vicepresidente Fofi prevede difficile, con le attuali differenze tra autonomie, accentuate dal regionalismo, rispettare i tempi previsti dal Piano di ripresa e resilienza. Inoltre, con Cricelli, si chiede se una casa di comunità hub ogni 50 mila abitanti risponda ai principi di prossimità oggi soddisfatti dall'offerta degli studi dei 50 mila medici di famiglia e dalle 20 mila farmacie territoriali. «Dobbiamo fare tutti uno sforzo culturale», afferma. «Fin qui i vari attori hanno operato come monadi. Credo che il medico di medicina generale, che conosce le storie dei pazienti, continuerà a tenere le fila dei team multidisciplinari di cui la medicina territoriale ha bisogno, ma non potrà lavorare più in solitudine».