Governo e Parlamento
06/03/2022

Medici di famiglia, il ruolo delle Coop per la riforma della medicina del territorio

Da qui al 2027, anno di avvio a regime del Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza e della riforma della medicina territoriale, gli attuali 42 mila medici di famiglia diventeranno 35 mila per via di 18 mila pensionamenti rimpiazzati da 11 mila nuovi ingressi dal trienio.

In aree molto popolose del Nord potrebbero esserci interi territori sguarniti: l'ingresso nella casa della comunità prevista nel PNRR potrebbe efficientarli, anche se non agevolerebbe pazienti anziani o meno avvezzi a spostarsi. Dipendente o no, il mmg opererà in un setting nuovo, di cui si è discusso a Milano all'incontro "la riorganizzazione della medicina generale dal piano Agenas in poi" organizzato dal Consorzio Sanità CoS che raggruppa oltre 40 cooperative di servizio della medicina generale. L'incontro prende spunto dal piano dell'Agenzia dei Servizi sanitari regionali-Agenas sui nuovi standard della medicina territoriale che prevedono più livelli di comando: distretto, case di comunità attrezzate (hub) e multiprofessionali, case di comunità spoke che si identificano con le sedi dei gruppi dei medici di famiglia. Più agile della dipendenza, una via per convenzionare in modo i medici attraverso le aggregazioni (o le case di comunità stesse) è sostenuta in conferenza delle regioni dalla Lombardia, ma passa per una revisione delle regole per l'accreditamento. E qui si confrontano due visioni. Una sostiene che al posto dei singoli medici potrebbero essere accreditate le già esistenti coop di servizio che offrono loro locali, personale, strumenti; invece, lo studio Mercer coordinato dall'ex ministro del lavoro Maurizio Sacconi sostiene il modello dellesocietà tra professionisti.

Messa in secondo piano l'ipotesi Stp ("a differenza delle coop, nate per condividere fattori produttivi, le società condividono la determinazione degli onorari professionali», osserva Antonio Di Malta, leader del Consorzio Sanità CoS ed organizzazione della giornata), Davide Croce dell'Università Liuc di Castellanza prova a capire come il modello cooperativo usato in Lombardia nella presa in carico di milioni di pazienti cronici possa fare da traino a nuovi accreditamenti. L'analisi parte dalle funzioni che l mmg nelle Case di comunità, accanto alla cura dei cronici ed alle acuzie già affrontate, dovranno ritagliarsi; ad esempio, nella prevenzione attiva (in tandem con gli infermieri), e nel potenziare l'assistenza domiciliare anche in accordo con operatori sociosanitari. Per trasformare tali attività in livelli essenziali di assistenza, occorre che le regioni le accreditino con contratti specifici. In Lombardia un contratto così manca. «Per l'ingresso nei percorsi di presa in carico delle cronicità -spiega Croce- si è chiesto al singolo medico di avere alle spalle un'organizzazione e si sono elencati dei requisiti di accreditamento del singolo senza prevedere un iter formale. Un "vulnus" cui si deve rimediare al più presto». Si dovrebbero accreditare coop di servizio, «relativamente ad aspetti quali il centro servizi, le caratteristiche tecnologiche ed organizzative, i requisiti dei centri polifunzionali dove operano le varie professionalità (destinati in gran parte a candidarsi a case della comunità "spoke" ndr), eventualmente le sale di formazione. Per crescere, le coop andrebbero poi messe in rete, e confrontate su dati omogenei (pazienti suddivisi per età, sesso, patologia, fragilità sociale, fragilità clinica, altri elementi di variabilità della coorte) valutando le esperienze dei pazienti, degli operatori, i risultati organizzativi, la telemedicina, gli esiti per aree cliniche rispetto alle medie di altre coop».

Ospite ai lavori era Girolamo Sirchia, ministro della salute di 20 anni fa nel Governo Berlusconi, che propose di trasformare gli studi mmg in luoghi di cura multiprofessionali, le Unità territoriali di assistenza primaria (Utap). «Oggi è impensabile fare diagnosi con la sola semeiotica -dice - servono personale, apparecchi diagnostici e di telemedicina che allora non c'erano e oggi sono disponibili per affrontare competenze gravose, specie sui pazienti cronici. Per attuare la riforma nel PNRR occorre sperimentare fin d'ora così da avere un'idea dei costi del sistema che dovrebbe andare a regime nel 2026». Nel modello Utap, conferma Sirchia, non si configurava la dipendenza dei mmg, ma l'associazionismo rivolto ad acquisire più facilmente fattori produttivi.

Oltre a Cristina Masella del Politecnico di Milano ed Angelo Pan dell'ospedale di Cremona che ha tratteggiato le conseguenze della pandemia sul rapporto strutture-terriorio, erano ai lavori il DG dell'ATS milanese Walter Bergamaschi, e il segretario nazionale Fimmg Silvestro Scotti. Il primo attribuisce a parte della categoria una crisi medico-paziente nella grande città. «Se è vero che la medicina generale a Milano ha generato il 60% delle prescrizioni di tamponi (ma un 40% è stato prescritto nei pronto soccorso), dacché i test antigenici rapidi sono disponibili in farmacia le segnalazioni di positività al Covid sono scese al 10%. Per i tamponi antigenici, l'unico contributo è venuto dalle coop; quest'anno sui vaccini antinfluenzali c'è stato un calo dall'85 al 60%, il 40% dei milanesi si è vaccinato nei centri massivi; solo 3 medici su 10 accettano sperimentazioni organizzative remunerate con bundled payment (per episodi d'assistenza definiti clinicamente ndr); catene private come il Sant'Agostino si spingono a proporre servizi privati in concorrenza con il mmg, pur sapendo che l'utenza in questi casi paga. Quando nelle discussioni sui compiti i sindacati mi propongono di inserire in CdC la sola continuità assistenziale diurna, vedo tanta difesa corporativa e poca percezione del cambiamento». Scotti sottolinea come i mmg vengano da anni di blocco contrattuale e del turnover, da stanziamenti per 235 milioni in diagnostica fermi, come fermi sono i 25 milioni da distribuire in quota capitaria per i certificati Inail.

«Parrebbe legittima una certa diffidenza della categoria sulla reale volontà delle regioni di realizzare cambiamenti e invece siamo venuti incontro, disponibili ad accordi stralcio per eseguire tamponi e a vaccinare, pur senza consegne adeguate». Ora la stessa categoria ravvisa un errore delle Regioni, «nelle Case di comunità ci si chiede di assicurare, più lontani dai pazienti, le stesse prestazioni che assicuriamo nei nostri studi sotto la loro casa. Il rischio di una spesa inutile e contraria allo stesso principio di prossimità delle cure al paziente è dietro l'angolo».
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