Medicina di precisione in oncologia, serve un piano nazionale con linee di indirizzo omogenee. Le richieste degli oncologi

L'oncologia vive un balzo in avanti inimmaginabile anni fa. I molecular tumor board - reti di esperti, non solo medici specialisti - la applicano con una modalità nuova, fondata sulla profilazione genomica dei pazienti e sul trattamento con farmaci "draggable", attivi sulla mutazione indipendentemente dalla sede del tumore, che a sua volta viene individuata nei centri che applicano il Next Generation Sequencing. In Italia abbiamo sia i MTB sia centri NGS. Come ha fatto capire Nello Martini farmacologo, presidente Fondazione ReS, nel workshop Edra "Medicina di precisione" moderato dall'onorevole Beatrice Lorenzin, basterebbero appena 25 milioni per coprire le esigenze di 11 mila pazienti bisognosi di cure "sartorializzate".

E per rispondere al quesito posto da Saverio Cinieri, presidente eletto dell'Associazione italiana di oncologia medica (Aiom è presente al workshop al pari delle società scientifiche firmatarie dei documenti raccolti su questo tema dalla Fondazione Res): Cinieri sottolinea come in "periferia" l'oncologo si chieda dove sia il centro di riferimento per la profilazione del suo paziente. Nella pratica, tutt'al più il malato si invia in altra struttura per la second opinion. «Serve una risposta diversa, un piano nazionale con linee di indirizzo omogenee», dice Cinieri e chiede di far entrare il sequenziamento nei Livelli essenziali di assistenza. «L'inserimento però ha bisogno di tempi lunghi... Oggi servono centri di riferimento funzionanti, percorsi semplificati e una banca dati nazionale, per facilitare l'accesso agli studi clinici». Pierpaolo Marchetti, responsabile scientifico Fondazione per la medicina personalizzata, è riuscito ad accedere a farmaci innovativi con il Rome Trial che coinvolge 1200 pazienti con tumori in fase metastatica. «Nel nostro MTB hanno un peso i genetisti che guardano non al solo guasto ma alle sue conseguenze nella comunicazione cellulare. Cerchiamo di dare al paziente la migliore risposta in presenza di alterazioni della cellula. Sappiamo tra l'altro che nelle cellule del tumore ci sono spie di alterazioni che ricompaiono nei tessuti dei familiari del paziente e così invitiamo questi ultimi a vedere se una mutazione è familiare ed a che tipo di tumori li espone. Inoltre, possiamo con i nostri case manager contattare il centro di un'altra città dove si studia un farmaco specifico offrendo una terapia nuova e persino l'appuntamento con gli esperti di quel centro a valle del trattamento. Infine, disponiamo di dati che mai avremmo dai trial classici».
Ruggero De Maria presidente di Alleanza contro il cancro ha contribuito ad attivare GerSom, studio multicentrico su 17 Irccs per identificare tumori familiari. L'individuazione di persone sane a rischio di ammalarsi riveste una parte crescente del lavoro di profilazione genomica. Nel board che ACC sta mettendo a punto, i genetisti indicano la regia del percorso di presa in carico in relazione alle alterazioni note. Il problema resta la terapia, sia perché è difficile accedervi se non si partecipa a studi clinici multicentrici sia perché nella pratica servono spesso farmaci approvati per altre indicazioni e prescrizione off label. Carmine Pinto presidente di Ficog la Federazione dei gruppi di cooperative oncology, ha prodotto con l'Istituto superiore di sanità raccomandazioni per la politica. Primo, le terapie personalizzate oltre a migliorare le cure per i malati possono far risparmiare il Ssn selezionando i pazienti target; secondo, la profilazione estesa NGS si limita in tutto a 21 mila pazienti, quelli con adenocarcinoma polmone avanzato, colangiocarcinoma, e 4-5 patologie curate in terza linea con terapie inadeguate e paziente in buone condizioni e ipotizzare una spesa totale d 24-25 milioni annui sulla base di una tariffa da 1150 euro per profilazione è realistico; terzo, per finanziare tutto basterebbe emendare la Finanziaria 2021 che posta 5 milioni per gli studi NGS.
Giancarlo Pruneri, direttore Dipartimento di Patologia dell'Istituto Tumori di Milano, ha applicato il sequencing a 1600 casi nel 2020 e a 2500 lo applicherà quest'anno, all'80% nei laboratori in uso al MTB, al 20% usando test acquistati da biotech companies. A suo parere, serve un piccolo investimento in più, per una rete nazionale professionale entro il 2022 affinché il paziente non sia abbandonato a se stesso e ogni regione indichi il percorso facendo viaggiare i dati. «Nel nostro MTB dei 30 operatori metà sono finanziati con borse di ricerca ma vanno assunti perché non si può affidare il futuro ad un sistema precario». Il costo-paziente salirebbe a 1500-1600 euro a testa (calcolo effettuato con UniBocconi).

Anna Sapino presidente della Società italiana di anatomia patologica-Siapec ricorda che i centri per il sequenziamento, che hanno sede nei laboratori di anatomia patologica, sono diversamente distribuiti tra Nord (dove sono 56), Centro (23) e Sud (20). Una survey su 30 di questi laboratori attesta la buona qualità dei test offerti. Sei i "panel" di sequenziamento, la scelta dipende dal numero di geni da analizzare, 30 centri su 30 forniscono da 2 pannelli da 80 geni in su, di meno fanno sequenziamenti più complessi, 13 laboratori potrebbero avere competenze per agire su larga scala. Nel 2019, 11281 test Ngs diagnostici hanno generato oltre 10 mila report. «I test andrebbero tutti rimborsati - sottolinea Sapino - se Aifa autorizza un farmaco dovrebbe autorizzare il test associato». Voce dei pazienti, Davide Petruzzelli (Lampada di Aladino, Favo, APMP) chiede infine che nei MTB entrino le associazioni di chi soffre della patologia per cui si vorrebbe l'accesso alle cure.