Da case della salute a studi Mmg, ecco come prende forma l'assistenza territoriale del futuro. Il documento

Dopo il documento delle Regioni sulla dipendenza del medico di famiglia, è l'Agenas a varare il suo testo, definitivo e condiviso con il Ministero della Salute su "modelli e standard per lo sviluppo dell'assistenza territoriale" che detta le proporzioni tra popolazione e distretti Asl, "case", ospedali di comunità, centrali operative territoriali, assistenza domiciliare. E solleva un velo sui fabbisogni di infermieri territoriali (quelli del distretto, o "di famiglia e comunità-Ifec") e di medici. Nel testo di 45 pagine, l'assistenza primaria resta prima porta d'accesso al Servizio sanitario; i suoi servizi sono erogati da équipe multiprofessionali formate da medici di famiglia, pediatri, specialistici di supporto, infermieri, psicologi ed assistenti sociali, che collaborano con paziente e/o caregiver (familiare o badante) nei contesti più prossimi alla famiglia: domicilio, case di comunità, servizi sociali e sociosanitari, studi dei Mmg.

Stratificazione - La gestione futura sul territorio parte da due concetti nuovi: stratificazione della popolazione per profili di rischio e progetto di salute. La stratificazione della popolazione è su sei livelli, il primo corrisponde al soggetto sano, il secondo al "mono-cronico" che ha un rapporto con il medico di famiglia ma per il quale bisogna valutare l'aderenza alla terapia; il terzo è un paziente con più cronicità ma un uso ancora basso di servizi sanitari; il quarto livello è un paziente con più cronicità, frequent attender dei servizi sanitari; il quinto oltre alle patologie presenta limitazioni funzionali parziali o totali; il sesto livello è il paziente terminale.

Progetti di salute - Il progetto di salute detta gli standard minimi della risposta clinica, socioassistenziale, di prevenzione, riabilitativa e segue il cittadino fin da prima che diventi un soggetto con patologia, cioè da quando ne sono individuati fattori di rischio. Può essere semplice, con piano di autocura, eventuale progetto terapeutico e socioassistenziale, follow up ed attività di monitoraggio e-healtg, o complesso con in più appuntamenti schedulati di controllo dal medico di famiglia, stesura di piani di cura, riabilitativi, assistenziali individuali, e loro monitoraggio.

Il distretto - È previsto un distretto sociosanitario ogni 100 mila abitanti. In ogni distretto ci devono essere due case della salute "hub" e più case della salute "spoke", si mantengono gli studi dei mmg esistenti, e ci devono essere anche (facendo il più possibile uso delle strutture esistenti): un ospedale di comunità con minimo 20 letti, un'unità di cure palliative, un hospice per malati terminali da 10 letti minimo, una centrale operativa territoriale in collegamento con la centrale di emergenza ed il numero unico 116117. Vi dev'essere pure un infermiere-Ifec ogni 2-3 mila abitanti. Il distretto programma i servizi da erogare su input del direttore generale, li eroga in forma diretta od indiretta (non escluso attraverso terzi esterni al Ssn), monitora qualità ed accessibilità dei servizi e garantisce il collegamento digitale tra assistenza primaria, di secondo livello e sociale dei comuni; lo psicologo è assicurato dall'Area funzionale di Psicologia dell'Asl. Il Direttore di Distretto è responsabile della programmazione e del raggiungimento degli obiettivi.

Case di Comunità - Le "CdC" integrano l'équipe medica, l'infermiere Ifec, psicologi, logopedisti, fisioterapisti, dietisti, tecnici di riabilitazione, assistenti sociali ed offre medicina d'iniziativa. La Casa "hub" garantisce una presenza H24 per 7 giorni di medici ed infermieri, medici di continuità assistenziale, punto prelievi, punto unico di accesso ai servizi sociali e sanitari, centro unico di prenotazione, servizi Ifec, programmi di screening, ambulatori specialistici per patologia, collegamento con ospedale di comunità. Può avere letti, e dunque essere ospedale di comunità, ma può anche sorgere in un ospedale di comunità e magari essere una CdC "spoke: in tal caso pur offrendo équipe medico-infermieristiche snoderà la sua attività su 6 giorni per 12 ore al giorno, con ambulatori per patologia e prenotazioni; sono raccomandati vaccinazioni, consultori, medicina sportiva, e servizi sociali. Le CdC devono essere in rete tra loro, grandi e piccole, e con gli ospedali, gli OdC, gli hospice e persino i pazienti in assistenza domiciliare seguiti con la telemedicina.

Centrali operative territoriali - A coordinare tecnicamente ci sono le "Cot", che gestiscono i piani di riabilitazione ed assistenziali dei residenti, e possono girarli previo consenso agli assistenti sociali che contattano le famiglie: lo standard è di 5 Ifec ed un coordinatore per ogni Cot. Restano le Unità speciali di continuità assistenziale-Usca e, composte da un medico (anche tirocinante in medicina generale) e da un infermiere assumono, accanto ai compiti di assistenza a casa ai malati infettivi come avvenuto nel Covid-19, anche compiti vaccinali, di supporto ai fragili riacutizzati; in pratica prendono le parti della medicina dei servizi.

Adi ed Ospedali di comunità - L'Adi, Assistenza domiciliare integrata, il cui obiettivo è assistere a casa almeno il 10% degli over 65, andrà erogata da soggetti accreditati dalle regioni sulla base di specifici requisiti strutturali e tecnologici, con sede fisica ed integrabili con professionisti Asl al bisogno. Gli ospedali di comunità, a proposito di standard, devono avere almeno 9 infermieri, 6 operatori sociosanitari, un medico quattro ore al giorno per 7 giorni nella fascia diurna, dalle 20 alle 8 funzionerà la pronta disponibilità. L'accesso all'OdC per pazienti dimessi dall'ospedale, cronici riacutizzati, da curare con terapie complesso o da educare ad autocura-automonitoraggio avverrà solo su indicazione del mmg, specialista, pediatra, di pronto soccorso. Il ricovero non potrà durare oltre 30 giorni, ed il paziente sarà preso in carico dall'infermiere case manager.

Ifec - Proprio all'infermiere di famiglia è dedicato l'unico allegato del documento, che prevede ulteriori approfondimenti per farmacie, servizi salute mentale, telemedicina, Rsa e servizi sociosanitari. L'Ifec avrà specifiche funzioni di presa in carico degli acuti ricoverati in ospedale in fase di dimissione e dei fragili leggeri nelle comunità (Rsa etc), di coordinamento tra pazienti fragili ed attori del piano di cura personalizzato, di supporto ai caregiver, di attivazione dei servizi sociali e di educazione sanitaria; per i pazienti a bassa complessità assistenziale provvederà alla cogestione dei percorsi di cura con il mmg, agli screening ed agli ambulatori per patologia, a monitorare l'aderenza alle terapie, a suggerire stili di vita corretti; ed orienterà ai servizi sanitari oltre a promuovere educazione sanitaria nella comunità di riferimento.

Altri aspetti - Si disciplinano anche le unità di cure palliative, una ogni 100 mila abitanti, destinate a lavorare non solo negli hospice ma a domicilio dei pazienti ed i servizi di riferimento dell'Asl, uno ogni 600 mila abitanti, che programmano le linee di intervento delle Ucp. I consultori familiari dovrebbero essere uno ogni 20 mila abitanti, ogni 10 mila nelle aree rurali.

Mauro Miserendino