Clinica

lug92015

Nuove linee guida Aha/Asa sull'ictus, incoraggiata la trombectomia con stent retriever

Alla luce di studi clinici randomizzati e controllati (Rct) che hanno dimostrato chiaramente i vantaggi degli "stent-retriever" di seconda generazione (dispositivi che rapidamente rimuovono il trombo [trombectomia] da usarsi in corso di trombolisi con r-tPA) per il trattamento dell'ictus ischemico acuto, l'American heart association (Aha) e l'American stroke sssociation (Asa) hanno appena rilasciato nuove linee guida che ne raccomandano l'utilizzo. In realtà le due associazioni hanno solo seguito un trend in forte crescita già esistente dato che gli Rct, e in particolare lo "Swift Prime" e il "Mr Clean" erano così convincenti che tutti gli altri trial sono stati interrotti in quanto era divenuto non etico randomizzare i pazienti successivi nel gruppo di controllo, che non avrebbe beneficiato della trombectomia tramite gli stent retriever. In studi precedenti non erano emersi vantaggi specifici con dispositivi di prima generazione, anche per difetti nel disegno dello studio o procedure mediche non ottimali. Le attuali linee guida prevedono l'utilizzo di uno stent retriever (ne esistono almeno 2 tipi negli Usa) per rimuovere fisicamente il coagulo se il trattamento può essere avviato tramite puntura inguinale entro 6 ore dall'esordio dei sintomi. Per determinare se un paziente ha un'occlusione di un grande vaso, si raccomanda l'imaging cerebrale con Tc d'emergenza. Le linee guida prevedono anche lo sviluppo di sistemi regionali di "stroke care". A differenza della terapia farmacologica, gli stent retriever sono meglio distribuiti in centri globali per l'ictus (entro i prossimi 2 anni se ne prevede la realizzazione di un centinaio). Secondo l'Aha il trasporto medico aereo, bypassando l'ospedale, è opportuno perché i pazienti raggiungano quanto prima tali centri, entro 6 ore dall'esordio sintomatologico. Alla Cleveland clinic e al Memorial Herman hospital di Houston invece ci si è dotati di ambulanze equipaggiate di scanner Tc, allo scopo di velocizzare l'eventuale diagnosi di ictus e, se necessario, effettuare un trasbordo immediato del paziente allo stroke care. Sono soltanto alcuni esempi delle riconfigurazioni del sistema sanitario che si stanno verificando a causa del nuovo paradigma di trattamento, che dovrebbe continuare a includere la somministrazione endovenosa di r-tPA. Nonostante l'utilizzo di questi dispositivi sia già in piena espansione, le linee guida Aha elencano varie aree da indagare ulteriormente, come l'efficacia di altri metodi meccanici per la trombectomia al di là degli stent retriever, l'uso di questi ultimi in pazienti al di sotto dei 18 anni d'età e gli eventuali benefici derivanti dall'uso di questi device 6 ore dopo che si è avuta l'insorgenza dei sintomi ictali. (A.Z.)
Stroke, 2015 Jun 29. [Epub ahead of print]


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