Intramoenia, libera professione del medico ospedaliero sempre meno esercitata. I dati aggiornati

Nel 2020 i ricavi dell'attività libero professionale intramuraria, svolta cioè sotto il controllo dell'ente ospedaliero datore di lavoro, sono scesi a 816,9 milioni di euro, ossia oltre 335 milioni in meno rispetto al 2019 per un crollo del 29.1% in solo un anno.I ricavi nell'anno precedente erano stati pari a 1,15 miliardi di euro e da sette anni erano attestati su cifre simili (1,14-1,15 miliardi). È appena cresciuto, dal 90 al 91%, il peso delle prestazioni erogate esclusivamente all'interno degli spazi aziendali, l'8% è erogato invece fuori dall'azienda da studi privati collegati in rete o in altre strutture pubbliche previa convenzione. Solo un 1% si svolge tuttora in studi non collegati in rete e la Campania resta in testa con un 17% delle strutture fuori norma. Terzo aspetto della Relazione dell'Osservatorio nazionale sullo stato d'attuazione del programma di adeguamento degli ospedali e dei meccanismi di controllo dell'attività libero professionale intramuraria (Alpi) relativo al 2020 e diffuso nei giorni scorsi è l'ulteriore diminuzione del numero dei dirigenti medici che esercitano in tale regime. Dal 2012 anno inizio osservazioni sono passati da 59 mila su circa 100 mila medici ospedalieri, ai 47300 del 2019, fino ai 45434 del 2020. La diminuzione è stata di 14 mila unità in otto anni. Adesso ad esercitare l'intramoenia è solo il 39% di tutti i medici dipendenti e il 43% di chi tra essi ha scelto il rapporto di esclusività con l'ospedale datore di lavoro. In altre parole quasi sei medici su dieci non svolgono libera professione. Ma c'è una variabilità tra regioni: in Veneto, Val d'Aosta, Liguria i medici che esercitano l'intramoenia sono tra il 50 e il 55% del totale, scendono invece al 35% in Campania e Calabria, al 25% in Sardegna, al 14% a Bolzano, e al Sud sono sotto la media.

Azienda sempre più "presente" - Nel 2020 l'83% dei medici ha esercitato in spazi di proprietà dell'ospedale dove lavora, 13 punti in più rispetto a sette anni prima, mentre l'8,3% ha esercitato fuori e il 7,8% sia dentro sia fuori: in tutto chi lavora "fuori mura" rispetto al 2013 è sceso dal 30 al 16%. Tra gli universitari si raggiungono percentuali più alte di "intramoenisti": fino al 60% con punte dell'80% in Lombardia, seguita da Liguria, Veneto, Emilia Romagna (e Sud in coda). Le maggiori percentuali di operativi all'esterno si raggiungono in Campania con 42 medici su 100, in Lazio e Basilicata (23 su 100); questi medici si dividono a loro volta tra chi lavora in studi collegati in rete e chi lavora grazie ad una convenzione della sua struttura con altre pubbliche o private.

I pochi "esterni" - Nel 2018 è stata introdotta una scheda per rilevare tutte le attività a pagamento dei dirigenti medici e si scopre che nel 2020 il numero di medici interessati almeno da una di tali attività è cresciuto del 20%, da 9978 a 12039 unità: 3849 operano in libera professione fuori mura aziendali su commissione del proprio ospedale, 3667 svolgono consulenze attraverso una convenzione con impegni e compensi prestabiliti, ed è tornata a crescere del 43% l'attività in strutture private non accreditate previa convenzione stipulata con esse dal proprio ospedale. La somma degli introiti di tutte le attività "altre" è di 157,1 milioni di euro, un sesto dell'intera torta.

Il collegamento con l'ospedale - In quasi tutte le regioni le aziende governano la libera professione con infrastrutture di rete per il collegamento voce e dati, usate pure per le prenotazioni e per riscuotere i pagamenti che sono poi girati al medico una volta detratti gli oneri, tra cui il 5% da destinare alla migliore distribuzione delle liste d'attesa. Solo il Molise non si è messo in regola con la richiesta di legge di creare tale infrastruttura; nelle "attardate" regioni Abruzzo, Lombardia e Sicilia si è messo in pari oltre il 75% degli ospedali, in Calabria, Lazio, Puglia oltre il 90% e le altre regioni sono al 100%. Al tracciamento delle corresponsioni si adempie in 20 regioni su 21 e manca solo la Val d'Aosta; 18 regioni hanno tariffato prestazioni dei professionisti e relative remunerazioni, in 17 si applica la trattenuta del 5%, in 14 vi sono misure per prevenire conflitti d'interesse con relative sanzioni, in 20 tutte le aziende riscuotono il pagamento. Note dolenti riguardano l'individuazione dei volumi di attività intramoenia che non devono superare mai quelli di attività istituzionale (punto A5) in base all'accordo stato regioni dell'11 novembre 2010: se hanno provveduto tutte le aziende di Emilia Romagna, Liguria, Marche, Trento, Bolzano, Val d'Aosta e Basilicata, il grosso dell'Italia non ci riesce: la possibilità di adempiere sembra essersi allontanata a causa dell'emergenza Covid; le prestazioni aggiuntive sono state definite in sette regioni e con più accuratezza nelle aziende delle regioni di Nordest e Sud.

Le reazioni - "Ci chiediamo dove trovi il tempo da dedicare all'intramoenia un medico che già lavora più di 48 ore a settimana per colmare i buchi di organico e garantire le attività istituzionali. E soprattutto perché dovrebbe farlo, considerando gli ostacoli burocratici da affrontare e le "gabelle" sempre maggiori imposte dalle aziende", è il commento della Federazione Cimo-Fesmed. Per l'importante sindacato, "in assenza di interventi strutturali sull'attività ospedaliera e con l'approssimarsi di una nuova emergenza sanitaria causata dall'aver trascurato per due anni le malattie non Covid, incentivare l'intramoenia può essere un'opportunità per medici, strutture e pazienti. L'intramoenia viene ancora considerata erroneamente la causa delle liste d'attesa, dimenticando forse i tagli a personale, strutture, ambulatori e posti letto che portano le aziende a ridurre l'offerta sanitaria, e che ogni iniziativa adottata contro la libera professione dei medici dipendenti del SSN si tramuta di fatto in un vantaggio per la sanità privata". Per Cimo, si dovrebbe invece "ridurre penalizzazioni economiche ed ostacoli burocratici, così da favorire una libera professione in grado di integrare le attività istituzionali", e da combattere il burn out evidenziato da un'indagine della stessa Cimo su 4258 medici dipendenti, il 72% dei quali vorrebbe fuggire dalle corsie. "I pazienti, dal canto loro, potrebbero contare su un'offerta sanitaria più ampia, a fronte di un contributo economico in ogni caso più contenuto rispetto a quanto richiesto dalle strutture private, che al contrario richiedono il pagamento integrale delle prestazioni".