Influenza, la vaccinazione nell’adulto anziano: il ruolo dei vaccini potenziati

Non ci sono dubbi che la vaccinazione rappresenti la forma più efficace di prevenzione dell’influenza. Un concetto ribadito dall’OMS, dall’ECDC (l’European Centre for Disease Prevention and Control) e dal CDC americano attraverso l’Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) e dal nostro Ministero della Salute. Queste autorità sanitarie sono concordi nel raccomandare la vaccinazione annuale contro l'influenza per tutta la popolazione ultrasessantacinquenne mediante l’utilizzo dei vaccini potenziati, in quanto hanno dimostrato maggior efficacia rispetto ai vaccini standard in questa categoria soggetta al fenomeno dell’immunosenescenza(1, 2).

La presenza di comorbilità e il naturale invecchiamento del sistema immunitario contribuiscono infatti a esporre gli anziani a un maggior rischio di complicanze dell’influenza, con conseguente maggior rischio di ricoveri e di morte, ma anche spesso con conseguenze a lungo termine per la comparsa di deficit funzionali e riduzione dell’autonomia, specie nei pazienti più fragili. In questo segmento di popolazione i classici vaccini a dosaggio standard risultano meno efficaci rispetto a quanto lo siano nella popolazione più giovane, ed è per questo che il Ministero della Salute italiano (così come negli Stati Uniti, Regno Unito, Canada, Austria, Grecia) raccomanda che gli adulti di età superiore ai 65 anni vengano vaccinati con il vaccino adiuvato o ad alta dose anziché con un vaccino a dosaggio standard (alcune autorità sanitarie raccomandano anche il vaccino ricombinante, non disponibile in Italia)(1, 2, 3).
Secondo una recente pubblicazione frutto della collaborazione tra un board di esperti, l’uso dei vaccini potenziati nella popolazione anziana può aumentare l’efficacia della vaccinazione antinfluenzale e indirettamente la sostenibilità economica, oltre a supportare un principio di health equity. Per garantire equità di accesso alle cure, viene evidenziato come i criteri di scelta nell’acquisto dei vaccini devono includere non solo l’efficacia, sulla base delle evidenze scientifiche, ma anche l’economicità, intesa non tanto in termini di costo di acquisto, ma piuttosto come guadagno in termini di salute (4).

Il vaccino inattivato quadrivalente ad alto dosaggio contiene un quantitativo di antigene quadruplicato e può essere impiegato nei soggetti di età pari o superiore ai 60 anni.
Il vaccino inattivato quadrivalente adiuvato contiene minori quantità di antigene e l'adiuvante MF-59, che favorisce una maggiore risposta immunitaria rispetto ai vaccini standard attraverso un meccanismo a lungo studiato che determina l’attivazione di gruppi cellulari che stimolano un efficiente trasporto dell’antigene ai linfonodi, dove la risposta immunitaria è innescata dall’attivazione di linfociti T e B e la produzione di anticorpi. Questo vaccino è indicato già a partire dai 50 anni d’età.

Le evidenze che hanno contribuito allo sviluppo di raccomandazioni preferenziali per il vaccino adiuvato nella popolazione anziana rispetto al vaccino a dosaggio standard, sia a livello nazionale che internazionale, sono diverse.
Una revisione sistematica della letteratura e metanalisi avevano permesso di dimostrare l’effectiveness relativa superiore del vaccino adiuvato rispetto al vaccino standard del 34,6% nel ridurre i casi di influenza confermata in laboratorio negli over 65 (5). Risultati confermati da un’altra metanalisi (6) da cui emerge come nella stessa popolazione il vaccino adiuvato sia stato in grado di ridurre accessi ambulatoriali, visite e ricoveri per influenza del 13,7%, così come le ospedalizzazioni per tutte le cause in uno studio condotto su 18 stagioni consecutive (rVE 12%) contro il vaccino standard (7).

Uno studio caso controllo a test negativo ha infine recentemente confermato una superiorità del vaccino adiuvato con MF-59 anche nella prevenzione delle SARI (infezione respiratoria acuta severa) contro qualsiasi tipo di influenza confermata tramite test in laboratorio rispetto al vaccino standard del 59,2% (8).
Per quanto riguarda il confronto con altri vaccini potenziati approvati in Italia (quindi con il vaccino ad alto dosaggio) le evidenze suggeriscono un’efficacia comparabile nella prevenzione dell’influenza.
Un’indicazione più specifica dell’efficacia/effectiveness dei vaccini potenziati adiuvato e ad alto dosaggio viene anche dal report dell’European Centre for Disease Prevention and Control pubblicato nel marzo 2024 (9,10).

Per quanto riguarda il vaccino inattivato ad alto dosaggio, all’interno del report ECDC, esaminato e commentato in una recente pubblicazione a firma del Prof. Pierluigi Lopalco, viene illustrato che le evidenze derivanti dallo studio di campo Balasubramani et al. del 2020 non confermano quelle emerse nello studio randomizzato e controllato di Diaz-Granados et al. del 2014, nel quale era descritta un’efficacia relativa del vaccino HD di circa il 24% maggiore rispetto al vaccino standard nella prevenzione dei casi di influenza confermata. Balasubramani et al. era uno studio di campo non randomizzato che aveva esaminato gli esiti di 2.993 pazienti ≥ 65 anni (10). Anche lo studio sull’efficacia relativa nella prevenzione dell’influenza A, B e tutti i ceppi evidenziava una rVE compresa tra il 22 e il 44%, ma nessuna di queste stime era statisticamente significativa (10).

Rispetto al vaccino adiuvato con MF-59 le evidenze aggiornate hanno invece prodotto delle nuove prove dell’efficacia relativa rispetto al vaccino standard nei confronti della prevenzione dei casi di ospedalizzazione correlata a influenza confermata in laboratorio, nel corso di due stagioni influenzali consecutive (9,10). Nello specifico, lo studio caso-controllo a test negativo di Domnich et al. del 2022 ha fornito una stima dell’effectiveness relativa contro qualsiasi tipo di influenza pari al 59,2% (IC 95%: 14,6–80,5) e contro qualsiasi tipo di influenza tipo A pari al 63,7% (IC 95%: 22,8–82,9). In conclusione, le evidenze dell’effectiveness relativa dei due vaccini e il loro grado di certezza (considerato basso-moderato per entrambi) hanno portato gli autori a sostenere che le evidenze disponibili per stimare una superiorità tra i due potenziati non sono sufficienti e quindi non è possibile trarre raccomandazioni conclusive sulla preferenza di uno rispetto all’altro (9,10). 

Questo risultato è in linea con un recentissimo studio che ha confrontato il vaccino adiuvato con MF-59 e il vaccino ad alta dose nella prevenzione dei ricoveri per influenza (11) in pazienti di età uguale o superiore ai 65 anni presentatisi al pronto soccorso con sintomi respiratori o febbre durante le stagioni influenzali 2017-2020. Anche questo studio conferma, infatti, come l’efficacia nella prevenzione degli accessi in ospedale causati da influenza confermata tramite test di laboratorio, sia sovrapponibile per i due vaccini (11).

1. Grohskopf LA et al. MMWR Recomm Rep. 2024 Aug 29;73(5):1-25. doi: 10.15585/mmwr.rr7305a1. PMID: 39197095.
2. Ministero della Salute Prevenzione e controllo dell’influenza: raccomandazioni per la stagione 2024-2025
3. Joint Committee on Vaccination and Immunisation Advice on influenza vaccines for 2024/25
4. Health equity e sostenibilità nella vaccinazione antinfluenzale degli adulti over 65 in Italia – J PREV MED HYG 2024; 65 (2 SUPPL. 2): E1-E8
5. Panatto et al QIJPH 2021; 10(1): 55-84
6. Coleman BL et al. Influenza Other Respir Viruses. 2021 Nov;15(6):813-823. doi: 10.1111/irv.12871. Epub 2021 Jun 3. PMID: 34081398; PMCID: PMC8542957.
7. Lapi F. et al. Expert Rev Vaccines. 2022 Nov;21(11):1647-1653. doi: 10.1080/14760584.2022.2115362. Epub 2022 Sep 8. PMID: 35984048.
8. Domnich A et al. Int J Infect Dis. 2022 Dec;125:164-169. doi: 10.1016/j.ijid.2022.10.041. Epub 2022 Nov 2. PMID: 36332902.
9. Systematic review update on the efficacy, effectiveness and safety of enhanced seasonal flu vaccines
10. Lopalco 2024 - I vaccini potenziati contro l’influenza al vaglio dell’ECDC e della più recente letteratura scientifica - Farmeconomia. Health economics and therapeutic pathways 2024; 25(1): 31-34 https://doi.org/10.7175/fe.v25i1.1565
11. McGovern I et al. Int J Infect Dis. 2024 Sep;146:107160. doi: 10.1016/j.ijid.2024.107160