Multi-indication drugs, esperti a confronto per un nuovo modello negoziale per i rimborsi Ssn

Nelle terapie avanzate oggi ci sono oltre 900 prodotti in fase di sviluppo, di questi 40 entro il 2023 potrebbero fare richiesta di autorizzazione in Ema ad Amsterdam o in FDA. La maggior parte di quei brevetti saranno multi-indication drugs, farmaci con più indicazioni per diverse terapie per i quali fissare un prezzo di commercializzazione sarà complesso, specie per agenzie del farmaco nazionali abituate alla molecola di sintesi con una sola indicazione principale. Di rivedere i modelli negoziali, a Bruxelles si sta occupando un gruppo di rappresentanti dei paesi comunitari presso la Commissione; in Italia, si è creato un gruppo di lavoro indipendente del quale fanno parte l'ex DG Aifa Luca Pani, il presidente SIF-Società Italiana di Farmacologia Giorgio Racagni, esperti di Health Technology Assessment come Francesco Saverio Mennini (SIHTA) e Amerigo Cicchetti (Altems Università Cattolica Roma), e farmacoeconomisti come Claudio Jommi (SDA Università Bocconi Milano) oltre che immunologi, oncologi, esperti di malattie rare: un panel protagonista di un webinar Edra e all'origine di un articolo appena pubblicato su PharmAdvances. «Dal 1990 sappiamo come la scoperta dei farmaci biotecnologici abbia distrutto la logica dei sylos che caratterizzava la ricerca in farmacologia: il concetto one drug-one disease è superato, davanti a noi abbiamo una farmacologia trans-nosografica», spiega Luca Pani. «Ma con farmaci con più indicazioni, l'agenzia regolatoria deve cambiare metodica». Una rivoluzione avvenne in Italia otto anni fa con i nuovi farmaci antiepatite: l'Aifa spuntò prezzi accessibili dopo una trattativa dove pesò il possesso di dati epidemiologici, di popolazione target e di "burden of disease" che altri paesi non avevano. E fu importante una novità che si era imposta negli anni della direzione Pani, l'introduzione dei registri di prescrizione per monitorare l'efficacia post- autorizzazione dei nuovi farmaci e rivalutare il prezzo in base ai risultati. Oggi quei registri sono stati adottati in altri Paesi (Spagna), e nel mondo c'è una corsa a trovare standard flessibili per "prezzare" i farmaci a seconda del valore aggiunto. Ma quando le indicazioni sono tante e i valori da attribuire si modificano da una terapia all'altra a seconda degli esiti, l'economista. Jommi suggerisce di costruire un framework in grado di misurare oltre all'impatto finanziario della nuova cura, il valore da attribuirle sulla base di specifici indicatori di esito di salute da confrontare se possibile con quelli generati dalle alternative terapeutiche. Nel rivedere il prezzo di questi farmaci, per Jommi, «non appare indicato dare un valore diverso per ogni indicazione. Va invece considerata la possibilità di rinegoziare il prezzo in relazione a tutte le indicazioni pesando il valore aggiunto della terapia per ciascuna di esse, o di parametrare tale valore a dati quali l'esistenza di alternative terapeutiche o la disponibilità del produttore a concordare sconti». In Italia, «la presenza di tetti alla spesa farmaceutica frena la spinta a valutare le indicazioni ulteriori di un principio in commercio ed incentiva l'approccio "a sylos"». Mennini (SIHTA) sottolinea il valore delle scelte politiche nell'indirizzare le risorse dei servizi sanitari pubblici, «alla politica bisogna offrire dati inoppugnabili e per questo c'è l'Health Technology Assessment». Cicchetti (Altems) suggerisce di allargare le competenze nelle agenzie regolatorie, un campo dove l'Italia ha una leadership e deve mantenerla. «L'Italia -sottolinea Pani -dispone di una agenzia regolatoria che -caso raro nel mondo- contempla sia le funzioni autorizzative dei nuovi principi attivi sia quelle per determinarne i prezzi». Abbiamo dunque le competenze per cambiare marcia.

I clinici sottolineano il ruolo dei registri di prescrizione, validi come scelta passata ma anche per il futuro in quanto determinanti nell'integrare i dati di Real Word Evidence a quelli degli studi clinici controllati. Giorgio Racagni presidente SIF spiega come la RWE oggi sia utilizzata per individuare i target dei nuovi farmaci e cluster di pazienti eleggibili a terapie rimborsate dalle agenzie del farmaco nazionali. «In genere, i nuovi farmaci sono sviluppati per sottopopolazioni con bisogni clinici non soddisfatti, o mutazioni genomiche, ma c'è poca letteratura nell'epidemiologia "drug dependent". Con i dati RWE si possono definire i target da curare con farmaci che disattivano la proteina PCS K9 in cardiologia, quelli delle terapie con cellule Car T in ematologia, quelli per i multitrattamenti oncologici e infine per i farmaci pluri-indicazione». Nel decidere i criteri di accesso ai rimborsi, sottolinea Racagni, «i registri sono arma innovativa e strategica, non sono burocrazia ma aiutano a introdurre le terapie innovative». Per il futuro, gli specialisti oncologi, immunologi, di malattie rare, chiedono uno scatto ulteriore. «In oncologia siamo passati dai trattamenti dei tumori per tipizzazione istologica agli interventi mirati su mutazioni oncogeniche», spiega Enrico Mini, Dipartimento Health Sciences Oncologo Università di Firenze. E aggiunge: «I due terzi delle nuove terapie sono farmaci multi-indicazione e richiedono una valutazione attenta del valore nei vari campi applicativi, e un confronto con potenziali concorrenti che nei trial clinici non avviene e che invece nei registri di real world evidence auspicheremmo». Anna Maria De Luca, Università di Bari, sottolinea come sarebbe bene implementare, accanto ai registri di prescrizione, anche i registri per patologia, i quali riportano la storia naturale della malattia: «ci dicono quanto impatti la terapia ed offrono indicazioni di appropriatezza prescrittiva».