Prima Conferenza Nazionale sulla Oncologia Nazionale in Italia

Si è svolta a Roma il 26 settembre 2023 la prima Conferenza Nazionale sulla Oncologia Mutazionale in Italia. Lo svolgimento della Conferenza ha rappresentato l'occasione per un confronto tra i massimi esperti dell'Oncologia, le Istituzioni e le Associazione dei pazienti e dei cittadini, sul progetto da sviluppare in Italia riguardante l'Oncologia di precisione e l'Oncologia basata sul modello mutazionale.

Un progetto nazionale è necessario per assicurare a tutti i pazienti oncologici equità di accesso e di cura in ogni regione, evitando di accentuare le diseguaglianze già esistenti. L'esigenza del progetto discusso e presentato durante la Conferenza scaturisce da due fattori fondamentali:

1) Lo sviluppo e la progressiva disponibilità dei test di profilazione genomica estesa (NGS) con pannelli oltre i 500 geni, il cui costo sta progressivamente riducendosi in modo sostanziale, per cui è presumibile che nei prossimi anni i test NGS faranno parte della normale refertazione della pratica clinica oncologica;
2) Lo sviluppo in oncologia del modello mutazionale che si aggiunge al modello istologico e agnostico (Marchetti P et al.); il modello mutazionale differisce in modo sostanziale dal modello istologico e dal modello agnostico, in quanto consente ai pazienti di poter usufruire, sulla base della profilazione genomica estesa (NGS), di trattamenti a target molecolare con farmaci non ancora autorizzati e rimborsati.

Anche nel modello istologico e agnostico sono disponibili trattamenti a target molecolare per uno specifico sito del tumore o per una specifica mutazione indipendentemente dalla sede del tumore. Però, in tali casi i trattamenti sono autorizzati e rimborsati dall'EMA e dalle Agenzie Regolatorie Nazionali, sulla base degli studi clinici e dei dossier registrativi; inoltre, la loro prescrizione non richiede la valutazione da parte dei Molecular Tumor Board (MTB), in quanto esiste una relazione di efficacia comprovata tra le mutazioni genomiche druggble e i farmaci oncologici target.

Nel modello mutazionale invece, i trattamenti risultano off-label in presenza di mutazioni con sede diversa da quella autorizzata oppure perché i farmaci sono in fase di sviluppo (Fase II-Fase III) ma non ancora autorizzati e rimborsati.

Per definire e sviluppare un progetto nazionale sulla Oncologia mutazionale sono necessari strumenti e condizioni di tipo scientifico, istituzionale, legislativo e regolatorio che possono essere così riassunti:
- L'istituzione, con norma legislativa, dei Molecular Tumor Board (MTB) e dei centri di profilazione genomica (NGS) in tutte le Regioni;
- L'accesso, il finanziamento e la rimborsabilità dei test NGS;
- L'accesso, il finanziamento e la rimborsabilità dei farmaci oncologici derivanti dal modello mutazionale;
- L'istituzione di una piattaforma genomica nazionale.

L'istituzione degli MTB è stata recentemente disciplinata da un Decreto Ministeriale (DM 30 maggio 2023 - GU 16 agosto 2023), di intesa con la Conferenza Stato-Regioni, che definisce il numero, i compiti, la composizione e le attività dei MTB in ogni regione all'interno delle Rete Oncologiche Regionali.

Per la rimborsabilità dei test NGS è stato istituito un fondo per il NSCLC (L. 234/2021) e per il colangiocarcinoma (L. 197/20229); tuttavia tali fondi si esauriscono nel 2023 e nel 2025; di conseguenza è necessario inserire definitivamente nella legge di bilancio 2023 la rimborsabilità dei test NGS nell'ambito dell'aggiornamento dei LEA, con il relativo nomenclatore da adottare da parte delle Regioni.

Nel modello mutazionale l'accesso e la rimborsabilità dei farmaci oncologici rappresenta il problema più complesso: infatti le procedure oggi disponibili (uso compassionevole, Legge 648/96 e Fondo AIFA del 5%) non risultano adeguate, anche solo perché i tempi di implementazione risultano superiori in molti casi all'aspettativa di vita del paziente e, in ogni caso, il trattamento deve essere tempestivo dopo la valutazione del MTB.

Un'adeguata soluzione al problema può derivare dalla applicazione del DM 30 novembre 2021, in applicazione delle Legge 3/2018 (cosiddetta Legge Lorenzin), che prevede che i dati e i risultati delle sperimentazioni cliniche senza scopo di lucro e degli studi osservazionali, possono essere ceduti alle Aziende farmaceutiche ai fine "registrativi".

Si può quindi attivare una procedura regolatoria definita "sub-judice" (Marchetti P et al.) articolata in tre step:
- Il farmaco viene fornito senza alcun onere a carico del SSN, per un numero definito (sample size) di pazienti e per un periodo di tempo concordato sulla base degli studi clinici senza scopo di lucro e degli studi osservazionali;
- Gli studi clinici senza scopo di lucro e gli studi osservazionali definiscono il valore terapeutico aggiuntivo dei farmaci oncologici da profilazione genomica (ORR - overall response rate & TTF - time to treatment failure) e in accordo al DM del 30 novembre 2021 (GU n.42 del 19-02-2022) si realizza la procedura di «cessione di dati e risultati di sperimentazioni senza scopo di lucro a fini registrativi»;
- I dati e i risultati costituiscono la base per la richiesta ad AIFA da parte delle Aziende della rimborsabilità e per la negoziazione del prezzo.

Tra gli strumenti e le condizioni per realizzare un progetto nazionale sull'Oncologia mutazionale risulta inoltre essenziale avviare una piattaforma nazionale per raccogliere tutti i dati (nascenti) delle profilazioni genomiche eseguite dai Centri Regionali NGS, tutti i dati clinici, laboratoristici, farmacologici, nonché i dati di radiomica e le immagini DICOM dei pazienti esaminati dai MTB.

Una prima piattaforma, già disponibile per un uso allargato, è stata implementata da Fondazione ReS, Fondazione per la medina personalizzata (Fmp), in collaborazione con il Cineca. Attualmente a tale piattaforma aderiscono 12 tra centri e regioni e sono già stati inseriti tutti i dati di oltre 2700 pazienti, nell'ambito di un progetto denominato Virtual Consultation System-VCS ITA.

I dati della piattaforma potranno essere analizzati mediante l'intelligenza artificiale applicando sistemi di supercalcolo, consentendo così in futuro importanti avanzamenti nella comprensione della complessità dei tumori, dei meccanismi di resistenza, delle vie di segnale e generando nuove ipotesi di analisi e di ricerca.

In definitiva, la Conferenza sulla Oncologia mutazionale ha posto le basi per un progetto nazione sulla Oncologia di precisione che consenta nuovi trattamenti e un'equità di accesso per i pazienti oncologici in tutte le Regioni.

Nello Martini
Presidente Fondazione Ricerca e Salute (ReS), Roma

Fonte: Marchetti P, Curigliano G, Calabria S, Piccinni C, Botticelli A, Martini N. Do more targets allow more cancer treatments, or not? Eur J Cancer. 2023;187:99-104. doi: 10.1016/j.ejca.2023.03.041.