Medicina di precisione: l'oncologia italiana in cammino verso il futuro

L'immunoterapia e l'oncologia di precisione non stanno modificando in modo sostanziale soltanto le prospettive di cura per i pazienti ma anche il contesto organizzativo per l'oncologia medica e per il SSN. Prepararsi ad affrontare questi cambiamenti è necessario per offrire a tutti i pazienti le migliori opportunità di ricevere i trattamenti adeguati e per poter gestire le ricadute nel Sistema sanitario. L'oncologia di precisione affonda le proprie radici nel passato: in fondo il tamoxifene era un farmaco con un bersaglio. La prima connessione diretta tra identificazione di una alterazione genetica, del possibile target e la sintesi di una molecola è avvenuta però in oncoematologia, con la leucemia mieloide cronica. La traslocazione 9-22, identificata a Philadelphia (da cui il nome del cromosoma 22 modificato) è stata descritta oltre 60 anni fa, anche se sono serviti alcuni decenni per sintetizzare una molecola in grado di inserirsi nella tasca recettoriale per inibire la proliferazione cellulare.

L'innovazione tecnologica ha già aperto la strada all'analisi estesa del genoma nei singoli pazienti, analisi che però è spesso in anticipo rispetto alla traduzione nella pratica clinica della gran mole di dati ottenibili. Abbiamo quindi bisogno di nuovi strumenti e forse di un nuovo metodo di lavoro per portare tempestivamente l'innovazione al paziente, limitando le disparità di accesso e perseguendo un utilizzo appropriato e sostenibile delle nuove conoscenze. Le complessità che il Sistema deve gestire sono molte, tra queste: l'estensione del sequenziamento in relazione ad attività cliniche (oramai correnti) o a progetti di ricerca; la concentrazione dei laboratori accreditati e le modalità di accreditamento, a fronte di una rapidissima diffusione degli strumenti; le regole di ingaggio e selezione dei casi; l'acquisizione del consenso e la gestione e conservazione dei dati (alcuni suggeriscono di preoccuparsi dell'impatto ambientale a fronte dei server occorrenti); le modalità di refertazione, tra completezza, comprensibilità e fruibilità. I Molecular Tumor Board rappresentano, ad oggi, uno strumento di governo clinico chiave per guidare l'inserimento nel Servizio Sanitario Nazionale dell'oncologia di precisione.

Le prime delibere regionali che si sono occupate della materia hanno privilegiato un approccio "top-down" per l'istituzione di questi gruppi, ma le linee guida prodotte dalle società scientifiche o associazioni evidenziano ancora alcune incertezze e incongruenze: nulla di strano, tenendo conto che si tratta di una materia in rapida evoluzione. Il "Progetto Oncologia di Precisione", promosso dalla Azienda Sanitaria Universitaria Friuli Centrale (ASUFC) di Udine, in collaborazione con la SDA Bocconi e CIPOMO, ha seguito un approccio di ricerca organizzativa "bottom-up", cercando di far emergere le questioni e le possibili risposte dall'operatività quotidiana dei professionisti, coinvolgendo le direzioni sanitarie e avvalendosi di un supporto metodologico da parte di esperti dell'organizzazione sanitaria.

Uno dei primi step del progetto è stata una survey nazionale rivolta ai Direttori di Struttura operativa di oncologia medica afferenti a CIPOMO, che ha indagato lo stato d'implementazione delle tecnologie NGS e dei MTB a livello nazionale (appena pubblicata su The Oncologist).

Le domande inviate a 169 direttori hanno registrato 113 set completi di risposte (più del 60%). L'ampio livello di partecipazione ha permesso di studiare un campione rappresentativo del territorio nazionale (19 su 21 regioni e province autonome) e dei diversi tipi di Azienda Sanitaria presenti nel nostro Sistema. È emerso che a inizio 2022 le analisi di NGS erano utilizzate in poco più della metà dei centri italiani con variabilità nella scelta dell'estensione dei pannelli, anche se la maggior parte dei laboratori limitava a 50 il numero di geni nelle analisi di routine. Anche l'implementazione dei MTB appariva disomogenea sul territorio italiano, con gruppi istituiti a livello regionale, di azienda, di rete o di singolo ospedale; un terzo dei centri rappresentati dichiarava di non avere accesso a un MTB. Uno dei dati più interessanti emersi ha evidenziato che tra i professionisti con accesso a un MTB, solo il 24% riferiva abitualmente casi per un consulto, rivelando che probabilmente l'organizzazione e il ruolo di questi gruppi non rispondeva adeguatamente alle esigenze cliniche diffuse.

Secondo la maggior parte dei partecipanti a questa survey, il MTB dovrebbe avere una composizione agile ed essere istituito a livello aziendale, eventualmente con il supporto di un coordinamento regionale. Questa analisi e il lavoro svolto con le 5 Aziende Sanitarie e IRCCS del Friuli-Venezia Giulia e altre 3 aziende di diverse regioni italiane (Veneto, Emilia-Romagna e Lombardia) ha consentito di elaborare 14 proposte organizzative, che sono state sottoposte alla valutazione dei Consigli Direttivi di AIOM, COMU, CIPOMO e SIAPeC.

L'elevato livello di consenso ottenuto (con metodi validati) ha consolidato i contenuti di queste proposte, presentate ad AGENAS e alla Presidenza della Conferenza delle Regioni nel corso di un Workshop svoltosi a Udine lo scorso 6 ottobre. Nel frattempo, è stato approvato lo schema di decreto ministeriale per "l'istituzione dei Molecular Tumor Board e l'individuazione dei centri specialistici per l'esecuzione dei test di profilazione genomica estesa", trasmesso alla Conferenza Stato Regioni, per le valutazioni di competenza. Le indicazioni condivise dalle società scientifiche nazionali potrebbero rivelarsi uno strumento utile all'implementazione dell'oncologia di precisione nelle diverse regioni; dobbiamo essere consapevoli però che la velocità di evoluzione delle conoscenze e della tecnologia richiede nuovi modelli di relazione tra professionisti e istituzioni. Negli ambiti di incertezza, promuovere la ricerca organizzativa e utilizzare metodi di consenso professionale potrebbe essere una delle chiavi per affrontare le ricadute dell'innovazione sul Servizio Sanitario.

Gianpiero Fasola
Direttore Dipartimento di Area oncologica Azienda Sanitaria Universitaria Friuli Centrale, Udine.

Fonte:
Fasola G et al. Implementation of Precision Oncology in Clinical Practice: Results of a National Survey for Health Care Professionals. The Oncologist. 2023;oyad020. doi: 10.1093/oncolo/oyad020