Cardiopatie, le prime raccomandazioni AHA sulla deprescrizione

L'American Heart Association (AHA) ha pubblicato il suo primo scientific statement interamente dedicato alla deprescribing nei pazienti con malattia cardiovascolare, colmando un vuoto di linee guida che finora lasciava i cardiologi senza indicazioni strutturate su quando e come sospendere in sicurezza le terapie. Il documento, elaborato dal Clinical Pharmacology Committee del Council on Clinical Cardiology insieme ad altri consigli scientifici, sottolinea come la politerapia si associ non solo a un aumento degli eventi avversi, ma anche a una scarsa aderenza, peggior controllo della malattia cardiovascolare, ricoveri, mortalità e costi sanitari quasi doppi rispetto ai pazienti senza politerapia.

I regimi terapeutici dei pazienti con malattia cardiovascolare sono oggi tra i più complessi in medicina, per effetto della multimorbidità, del numero di farmaci e della necessità di combinare più classi terapeutiche per raggiungere gli obiettivi di cura. Un fenomeno particolarmente insidioso descritto nel documento AHA è la cosiddetta "cascata prescrittiva", in cui un effetto avverso di un farmaco viene erroneamente interpretato come una nuova condizione clinica e trattato con un ulteriore farmaco, aggravando la complessità terapeutica. Gli ultimi dati indicano che il 68,1% degli over 65 riceve almeno 5 farmaci diversi, mentre il 28,3% ne assume almeno 10. Inoltre, il 30% degli anziani si trova in una condizione di politerapia cronica per oltre 6 mesi. Rispetto a circa 15 anni fa, la percentuale di anziani esposti a politerapia cronica è cresciuta di circa il 15%. Tra tutte le condizioni croniche, la malattia cardiovascolare è quella più fortemente associata a politerapia, seguita da diabete e ipertensione. Nello scompenso cardiaco la situazione è ancora più marcata, con studi che riportano fino all'84% di pazienti ospedalizzati in politerapia e il 42% in iperpolifarmacia.

Da Robert J. DiDomenico et al. doi.org/10.1161/CIR.0000000000001459

La vera novità operativa del documento è la proposta di un modello strutturato in cinque tappe, applicabile lungo tutto l'arco della vita: identificazione del paziente e dei fattori scatenanti, ricognizione farmacologica per individuare i farmaci potenzialmente inappropriati, coinvolgimento del paziente attraverso un processo decisionale condiviso, sospensione o riduzione graduale del farmaco con eventuale schema di scalaggio basato sull'emivita, e monitoraggio per la comparsa di eventi da sospensione. Per identificare i farmaci potenzialmente inappropriati vengono proposti numerosi strumenti validati, distinti in espliciti, come i criteri di Beers o lo STOPP/START, e impliciti, come il Medication Appropriateness Index, ciascuno con i suoi vantaggi e limiti. Il modello viene declinato con esempi concreti che spaziano da un lattante con cardiopatia congenita a un uomo di mezza età dopo infarto fino a una donna anziana con fibrillazione atriale, a dimostrazione che la de prescrizione non riguarda solo il paziente geriatrico ma l'intero spettro dei pazienti cardiologici.

Il documento propone quattro categorie di pazienti da considerare in modo prioritario: chi ha già manifestato un evento avverso da farmaco, chi presenta politerapia con farmaci non adatti alle effettive necessità del paziente, chi è coinvolto in una cascata prescrittiva, e chi riceve cure palliative o di fine vita, dove l'obiettivo terapeutico si sposta verso il controllo dei sintomi.

Sul piano della sicurezza, gli autori ricordano che la riduzione dei farmaci non è priva di rischi: la sospensione di antipertensivi negli anziani è stata associata a un aumento del rischio di scompenso, mentre l'interruzione della statina in pazienti con aspettativa di vita limitata appare sicura solo nel breve termine. Per questo il documento insiste sulla necessità di un approccio individualizzato, multidisciplinare e sull'importanza di superare le barriere culturali, organizzative e di rimborso che ostacolano l'adozione sistematica della deprescrizione nella pratica cardiologica quotidiana.

Nonostante questi limiti, la riduzione graduale della terapia dovrebbe essere considerata una parte fondamentale delle pratiche prescrittive ottimali per tutti i pazienti con malattie cardiovascolari, concludono gli autori.

Matteo Vian