Spironolattone nell'iperandrogenismo da PMOS: sicuro, ma prove di efficacia deboli

Il trattamento farmacologico classico dell'iperandrogenismo clinico nella sindrome dell'ovaio policistico, oggi ridenominata PMOS, si basa da decenni sui contraccettivi orali combinati. Le controindicazioni legate a BMI elevato, emicrania con aura, pregresso tromboembolismo venoso e cardiopatia ischemica, insieme a effetti collaterali come ritenzione idrica, tensione mammaria e riduzione della libido, hanno tuttavia alimentato l'interesse verso alternative non ormonali. Tra queste si colloca lo spironolattone, diuretico risparmiatore di potassio con proprietà anti-androgeniche legate al blocco competitivo dei recettori androgenici e all'inibizione della 5-alfa reduttasi e della 17-idrossi-steroido-deidrogenasi a livello ovarico e surrenalico, utilizzato da anni in modo off-label in questo contesto.

Per fare il punto sull'effettiva efficacia del farmaco, un gruppo di ricercatori ha condotto una revisione sistematica secondo le linee guida PRISMA, con metanalisi, interrogando le principali banche dati fino ad aprile 2024. Dei numerosi studi individuati, solo cinque trial randomizzati, condotti in India, Italia, Cina e Turchia e giudicati nel complesso di qualità moderata, sono stati inclusi nell'analisi finale, per un totale di 443 donne con PCOS diagnosticata secondo criteri diversi, prevalentemente quelli di Rotterdam. La metanalisi ha confrontato lo spironolattone in monoterapia con la metformina, e la combinazione dei due farmaci con la sola metformina, su una durata di trattamento compresa tra 12 settimane e 6 mesi, con dosaggi di spironolattone tra 25 e 100 mg al giorno.

I risultati non hanno mostrato differenze statisticamente significative su nessuno degli esiti considerati, dal punteggio di Ferriman-Gallwey modificato al testosterone totale fino al BMI, né nel confronto diretto né in quello con la terapia combinata. Sul fronte della sicurezza, le irregolarità mestruali, in particolare lo spotting intermestruale, sono state riportate nel 4,5-7,5% delle pazienti, più frequentemente nel gruppo in monoterapia con spironolattone. La poliuria, coerente con il meccanismo diuretico del farmaco, è stata segnalata nel 6-10% circa delle partecipanti in due studi, insieme a sintomi gastrointestinali di entità variabile. Nessuno studio ha riportato eventi avversi maggiori, e il rischio di iperkaliemia è apparso sufficientemente contenuto da non richiedere, secondo gli autori, un monitoraggio routinario del potassio nelle donne giovani sane.

La discussione degli autori individua tre limiti principali che impediscono conclusioni definitive. Il primo riguarda il dosaggio: le linee guida dell'Endocrine Society indicano una dose minima efficace di 100 mg al giorno per un effetto anti-androgeno significativo, mentre gli studi inclusi hanno utilizzato dosaggi medi nettamente inferiori. Il secondo limite è la durata di trattamento, spesso più breve dei sei mesi raccomandati per osservare il beneficio clinico completo. Il terzo è l'assenza di un braccio placebo, che rende impossibile stabilire se l'effetto dello spironolattone sia realmente clinico o semplicemente sovrapponibile a quello della metformina.

In conclusione, la revisione non trova al momento prove solide dell'efficacia dello spironolattone a basso dosaggio nel trattamento dell'iperandrogenismo da PCOS, pur confermandone un profilo di sicurezza favorevole, economico e ben tollerato, che potrebbe renderlo un'alternativa ragionevole ai contraccettivi orali in casi selezionati. Resta la controindicazione assoluta in gravidanza per il potenziale teratogeno, con la conseguente necessità di una copertura contraccettiva adeguata, e in allattamento. L'uso del farmaco in questo ambito rimane off-label, e gli autori auspicano trial più ampi, di maggiore durata e con disegno più rigoroso per definirne davvero il ruolo terapeutico.