Screening dell’ipercortisolismo negli ipertesi – risultati di una survey italiana

La sindrome di Cushing (CS) e la lieve secrezione autonoma di cortisolo (Mild Autonomous Cortisol Secretion - MACS) sono due entità distinte, sebbene entrambe caratterizzate da eccessiva produzione di cortisolo endogeno. «La CS è una patologia rara (1-2 casi/milione di persone), diagnosticata in presenza di manifestazioni cliniche specifiche, quali ipotrofia muscolare, facilità alle ecchimosi, strie rubrae, pletora facciale e gibbo (Nieman LK et al., J Clin Endocrinol Metab 2008; Fleseriu M et al., Lancet Diabetes Endocrinol 2021)» affermano Vittoria Favero e Iacopo Chiodini, Endocrinologia, Ospedale Niguarda, Milano, Dipartimento di Biotecnologie Mediche e Medicina Traslazionale, Università degli Studi di Milano. «Al contrario, la MACS è frequente nei pazienti con incidentaloma surrenalico ed è definita da un eccesso di cortisolo in assenza dello specifico fenotipo clinico (Fassnacht M et al., Eur J Endocrinol 2023)».

«Nonostante la differente presentazione clinica», proseguono gli esperti, «entrambe le condizioni sono associate ad aumento del rischio di eventi cardio-vascolari (CV) e mortalità, principalmente correlato allo sviluppo di alterazioni del profilo glicemico, lipidico, pressorio e probabilmente della coagulazione (Nieman LK et al., J Clin Endocrinol Metab 2008; Fleseriu M et al., Lancet Diabetes Endocrinol 2021; Fassnacht M et al., Eur J Endocrinol 2023). L'ipertensione è riscontrata nel 93% dei pazienti con CS e in circa il 64% dei pazienti con MACS. Al contrario, solo nell'1% dei pazienti ipertesi viene diagnosticata la CS, mentre fino al 27% dei pazienti con ipertensione resistente risulta affetto da MACS».

«Nella CS il controllo dell'ipercortisolismo è cruciale anche per migliorare il controllo pressorio e ridurre il rischio CV. La surrenectomia è raccomandata come standard di cura nelle forme di CS da lesione surrenalica unilaterale (Fassnacht M et al., Eur J Endocrinol 2023), mentre nella MACS diverse evidenze suggeriscono un beneficio dalla surrenectomia (Nieman LK et al., J Clin Endocrinol Metab 2008; Fleseriu M et al., Lancet Diabetes Endocrinol 2021; Fassnacht M et al., Eur J Endocrinol 2023) sul controllo pressorio e sulla riduzione del rischio CV», specificano Favero e Chiodini. «L’opzione chirurgica va valutata nell’ambito di un team multidisciplinare, in base alle caratteristiche del paziente, alle comorbilità presenti e alla persistenza ed entità della mancata soppressione del cortisolo dopo desametasone (Fassnacht M et al., Eur J Endocrinol 2023)».

È stato recentemente pubblicato uno studio (Di Dalmazi G et al., J Endocrinol Invest 2024) che aveva l’obiettivo di indagare il tasso di screening e la gestione dell'ipercortisolismo nei pazienti ipertesi, segnalano gli esperti. «Lo studio era un sondaggio nazionale, basato su un questionario di 10 domande, rivolto a centri di riferimento delle Società Europea e Italiana dell'Ipertensione (ESH e SIIA). I dati sono stati analizzati in base al tipo di centro (eccellenza vs non eccellenza), all'area geografica (Nord Italia vs Centro-Sud Italia) e alla specialità medica (medicina interna vs cardiologia vs altre)» riportano gli specialisti.

«Hanno partecipato 82 centri (30% di eccellenza) distribuiti in 14 regioni italiane, che hanno seguito 78.790 pazienti ipertesi nell'ultimo anno (media 600 pazienti/anno)», riferiscono Favero e Chiodini. «Le specialità mediche più rappresentate sono state medicina interna (44%) e cardiologia (31%), mentre gli endocrinologi costituivano circa il 10%. Nei precedenti 5 anni, 313 pazienti hanno ricevuto una diagnosi di CS e 490 di MACS, principalmente nei centri di eccellenza e nelle medicine interne. Lo screening per l’ipercortisolismo è stato ritenuto indicato nel 77% dei casi in presenza di caratteristiche specifiche di CS, nel 61% in caso di ipertensione resistente e nel 38% in presenza di ipertensione e massa surrenalica. In caso di sospetto ipercortisolismo, il test di screening più scelto è stato il dosaggio del cortisolo libero nelle urine delle 24 ore (66%), seguito dal dosaggio di cortisolemia e ACTH del mattino (54%), dal test di soppressione con desametasone 1 mg (Nugent) (49%), dal cortisolo salivare notturno (11%) e dalla TC o RM per studio dei surreni (12%)».

«Questa survey evidenzia come lo screening per ipercortisolismo rappresenti ancora un problema nell’ambito delle differenti specializzazioni mediche», commentano Favero e Chiodini. «Le linee guida (LG) raccomandano di sottoporre a tale screening tutti i pazienti con caratteristiche cliniche suggestive per CS, soprattutto in presenza di condizioni che ne aumentano la probabilità pre-test, come l'ipertensione (Nieman LK et al., J Clin Endocrinol Metab 2008). Inoltre, lo screening è consigliato in pazienti ipertesi con età < 40 anni, con ipertensione di secondo grado, ipertensione resistente, profilo pressorio non-dipping e in tutti i pazienti con incidentaloma surrenalico (Nieman LK et al., J Clin Endocrinol Metab 2008; Fassnacht M et al., Eur J Endocrinol 2023)».

«Nonostante queste chiare indicazioni, i risultati della survey mostrano una discrepanza tra le LG e la pratica clinica: il tasso di screening per ipercortisolismo nei pazienti ipertesi è ancora insoddisfacente e potrebbe contribuire al ritardo diagnostico di questa condizione. In caso di sospetto ipercortisolismo, il test di screening più comunemente utilizzato è il CLU», proseguono gli esperti. «Tuttavia, sebbene questo test presenti una buona sensibilità per la diagnosi di CS, non è affidabile per la diagnosi di MACS, in cui può risultare normale. Le LG più recenti raccomandano l'utilizzo del Nugent, con un cut-off di 1.8 µg/dL per la diagnosi di MACS. Tale test di screening è risultato utilizzato in meno del 50% dei centri coinvolti nella survey. Inoltre, una proporzione significativa di centri utilizza strumenti diagnostici di screening inadeguati, come la misurazione dei soli livelli di cortisolo e ACTH del mattino o l'utilizzo di TC o RM».

«Questa survey rivela come lo screening per ipercortisolismo sia attualmente ancora insufficiente, mettendo in luce il bisogno di migliorare il tasso di identificazione attraverso strategie mirate» concludono Favero e Chiodini. «Queste devono includere una maggiore sensibilizzazione sulla correlazione tra ipercortisolismo e ipertensione e l'implementazione di strumenti di screening più efficaci, selezionati in base al sospetto clinico (come nel caso di CS o incidentalomi surrenalici), alla facilità d'uso per pazienti e medici e all’accuratezza diagnostica».

J Endocrinol Invest 2024, 47: 3029-38. doi: 10.1007/s40618-024-02387-2.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38913251/