Terapia ormonale in menopausa e mortalità: nessuna correlazione registrata

La terapia ormonale sostitutiva in menopausa non si associa a un aumento della mortalità per tutte le cause indipendentemente dalla durata cumulativa di utilizzo, e la via transdermica mostra la maggiore riduzione del rischio. Lo indicano i risultati di uno studio prospettico di coorte basato sui registri nazionali danesi e pubblicato sul BMJ, condotto su oltre 870mila donne.

La preoccupazione per un possibile aumento della mortalità cardiovascolare e oncologica, alimentata dai dati dello studio Women's Health Initiative dei primi anni Duemila, aveva ridotto in modo significativo l'uso della TOS. Rielaborazioni successive di quei dati, che comprendevano molte donne sopra i 60 anni trattate con dosi elevate di estrogeni, e lavori più recenti suggeriscono che il rischio non sia presente e che, anzi, possa esserci un vantaggio cardiovascolare se la terapia viene iniziata entro dieci anni dalla menopausa.

Lo studio ha valutato le donne nate in Danimarca tra il 1950 e il 1977, escludendo quelle con controindicazioni alla TOS, come ictus, infarto, trombofilia, patologia epatica, trombosi, tumori mammari, endometriali o ovarici, e quelle con inizio della terapia o ovariectomia prima dei 45 anni. La coorte osservata comprendeva 876.805 donne, di cui 772.719 mai trattate e 104.086 con almeno una prescrizione di TOS, orale o transdermica, con soli estrogeni o con progestinico continuativo o sequenziale, con esclusione del tibolone. L'osservazione è iniziata ai 45 anni, per un tempo medio di 14,3 anni e un'età media a fine follow-up di 59,4 anni, con la durata cumulativa della terapia suddivisa in fasce da meno di un anno a dieci anni o più; la durata media d'uso era di 1,7 anni. L'esito principale era la mortalità per tutte le cause, mentre la mortalità cardiovascolare e oncologica costituiva l'esito secondario.

Il risultato sulla mortalità totale è rimasto stabile in tutte le fasce di durata (HR aggiustato 0,96) con la via transdermica che ha addirittura mostrato un certo effetto protettivo (HR 0,85). Le analisi di sensibilità non hanno mostrato incrementi di mortalità né escludendo le donne che sviluppavano controindicazioni durante il follow-up, né considerando sorelle con uso discordante della TOS, né escludendo chi aveva interrotto la terapia. Nelle donne sottoposte a ovariectomia tra 45 e 55 anni la riduzione del rischio di mortalità appare compresa tra il 27 e il 34%, mentre per tipo di terapia la riduzione maggiore è associata alla via transdermica, con regimi senza progestinico o con progestinico ciclico che offrono solo una riduzione minima. L'uso per meno o più di cinque anni non sembra aumentare il rischio di mortalità cardiovascolare o oncologica.

Le analisi di sensibilità che hanno ridotto il campione, eliminando le donne con controindicazioni sopraggiunte o che avevano sospeso la terapia, possono avere introdotto un bias arricchendo il gruppo trattato di soggetti sani, e lo studio sulle sorelle ha ridotto il campione a 57.773 donne, il 6,6% della coorte. Le donne con più di cinque anni di terapia rappresentano appena il 21,9% degli esposti e il 2,6% dell'intera coorte, e l'età media a fine osservazione non consente di valutare eventuali rischi a età più avanzate.

Lo studio non può quindi stabilire un nesso causale tra TOS e riduzione o aumento della mortalità, ma i risultati sono in linea con le indicazioni delle linee guida internazionali e possono contribuire a una prescrizione individualizzata più serena.