Corticosteroidi cronici, rischio di insufficienza surrenalica 6 volte più alto

Chi assume corticosteroidi sistemici da oltre tre mesi ha un rischio di sviluppare insufficienza surrenalica clinicamente manifesta sei volte superiore rispetto a chi è in terapia con FANS, e un rischio di ospedalizzazione per la stessa causa triplicato. È il dato che emerge da un ampio studio pubblicato su European Journal of Endocrinology, che per la prima volta quantifica su scala di popolazione un rischio finora documentato soprattutto sul piano biochimico, quello della soppressione dell'asse ipotalamo-ipofisi-surrene indotta dai glucocorticoidi esogeni.

La soppressione dell'asse HPA da parte dei corticosteroidi cronici, attraverso l'inibizione di CRH e ACTH, è un fenomeno ben noto, ma restavano finora limitati i dati sulla sua reale traduzione in eventi clinici gravi, dalla crisi surrenalica alla necessità di ricovero urgente. Lo studio ha utilizzato il database internazionale TriNetX, che raccoglie dati di circa 150 milioni di pazienti, confrontando adulti in terapia da oltre tre mesi con corticosteroidi sistemici o inalatori rispetto a controlli in terapia con FANS, analizzando parametri metabolici e funzionalità renale. Dopo l'accoppiamento sono state analizzate coorti di 243.430 pazienti in terapia corticosteroidea sistemica, 315.237 in terapia inalatoria e 478.378 controlli, con un follow-up medio di 2,4 anni.

I risultati per la terapia sistemica sono netti: aumento significativo delle diagnosi annue di insufficienza surrenalica (0,20% contro 0,04%, HR 6,32), delle ospedalizzazioni per insufficienza surrenalica (HR 3,52), della mortalità globale (HR 2,64), degli eventi cardiovascolari maggiori, sia infarto miocardico acuto (HR 1,23) sia ictus ischemico (HR 1,14), e del tromboembolismo venoso (HR 1,59). Per la terapia corticosteroidea inalatoria il quadro appare più rassicurante ma non privo di segnali: le diagnosi di insufficienza surrenalica aumentano in modo significativo (0,05% contro 0,04%, HR 1,55) così come la mortalità globale (HR 2,12), mentre il rischio di ospedalizzazione non raggiunge la significatività statistica (HR 1,26).

Gli autori sottolineano come questi risultati confermino che la soppressione dell'asse HPA non sia un semplice reperto di laboratorio, ma possa tradursi in eventi clinici gravi con necessità di ricovero urgente. Per i corticosteroidi inalatori, ampiamente utilizzati nei pazienti con asma e BPCO, il rischio assoluto resta contenuto e senza incremento significativo delle ospedalizzazioni, ma l'aumento delle diagnosi suggerisce comunque cautela nei pazienti che assumono dosi elevate, formulazioni ad alta potenza, terapia concomitante con corticosteroidi sistemici o farmaci che interferiscono con il metabolismo dei glucocorticoidi. Il punto di forza principale dello studio è la dimensione della popolazione analizzata e la robustezza dei dati; anche se la natura dei dati non permette di trarre conclusioni definitive.

Sul piano pratico, gli autori indicano la necessità di un attento monitoraggio dei pazienti in terapia corticosteroidea sistemica cronica, che dovrebbero essere adeguatamente informati sui sintomi dell'insufficienza surrenalica e su come comportarsi in caso di eventi stressogeni, valutando quando appropriato la consegna di una SOS card e di un kit con idrocortisone, secondo quanto già raccomandato dalle linee guida congiunte ESE/Endocrine Society del 2024. La terapia inalatoria, pur restando sostanzialmente più sicura sul fronte delle ospedalizzazioni per crisi surrenalica, richiede comunque attenzione nei soggetti più esposti al rischio di soppressione dell'asse HPA.