Scompenso cardiaco, terapia combinata riduce gli eventi fino al 61%. I dati sulla sicurezza

Secondo le evidenze più recenti, la cosiddetta terapia a “quattro pilastri” potrebbe ridurre di circa il 60% la mortalità per tutte le cause nei pazienti con scompenso cardiaco, eppure meno del 2% degli idonei riceve il trattamento completo. Tra gli ostacoli, il timore di possibili effetti avversi, come ipotensione, peggioramento della funzione renale e alterazioni dei livelli di potassio.

Ora, un team di ricercatori del Brigham and Women’s Hospital e della Harvard Medical School ha analizzato i dati provenienti da nove studi randomizzati, comprendenti 38.753 partecipanti con scompenso cardiaco a frazione di eiezione ridotta (HFrEF), lievemente ridotta o preservata (HFmrEF/HFpEF). Il lavoro, pubblicato su Nature Medicine, si è concentrato sull’ottimizzazione della terapia attraverso il passaggio o l’introduzione di:

- inibitori del recettore dell’angiotensina e della neprilisina (ARNI);

- antagonisti del recettore dei mineralcorticoidi (MRA), steroidei e non;

- inibitori del cotrasportatore sodio-glucosio di tipo 2 (SGLT2i). 

I valori considerati nello studio

Oltre il 70% dei partecipanti assumeva già beta-bloccanti e ACE-inibitori o antagonisti del recettore dell'angiotensina 2 (ARB) al basale. Solo nello studio RALES l’impiego iniziale dei beta-bloccanti era più basso.

I ricercatori hanno utilizzato un calcolatore in grado di fornire stime personalizzate in base a età, sesso, indice di massa corporea (BMI), frazione di eiezione ventricolare sinistra (LVEF) e precedenti ricoveri.

I principali parametri considerati includono:

- velocità di filtrazione glomerulare (eGFR),

- livelli sierici di potassio (potassiemia),

- rischio di eventi clinici (peggioramento dello scompenso e mortalità cardiovascolare)

I valori pressori all’inizio del trattamento

La terapia completa ha determinato riduzioni modeste della pressione arteriosa e un declino precoce dell’eGFR, insieme ad aumenti lievi della potassiemia. In particolare, nei pazienti con HFrEF, il passaggio da ACE-inibitori (o ARB) ad ARNI, insieme all’aggiunta di un SGLT2i e di un MRA steroideo, ha determinato un calo pressorio di circa 9,2 mmHg.

L’effetto era invece più contenuto nei pazienti con HFmrEF/HFpEF che assumevano un SGLT2i e un MRA (steroideo o non steroideo). In questo caso la riduzione era di circa 5 mmHg. Mentre i pazienti con LVEF inferiore al 60%, hanno mostrato un calo dei valori di pressione sistolica da 9,3 a 10,3 mmHg in seguito all’aggiunta dell’ARNI.

Gli effetti sulla funzione renale e i livelli di potassio 

Nei pazienti con HFrEF, la combinazione dei tre farmaci ha portato a un declino iniziale dell’eGFR (6,8 ml/min/1,73 m²), insieme a un leggero aumento della potassiemia (pari a circa 0,30 mmol/l). I pazienti con HFmrEF/HFpEF che assumevano SGLT2i e MRA steroideo hanno mostrato un effetto analogo ed era ancora più contenuto se l’MRA era non steroideo. In questo caso la riduzione dell’eGFR era di 6,1 ml/min/1,73 m² e la potassiemia aumentava di circa 0,21 mmol/l in più.

Fino al 61% in meno di eventi clinici

I pazienti con HFrEF hanno ottenuto una riduzione del 61% del rischio di morte cardiovascolare ed eventi clinici rispetto alla terapia standard. Nei pazienti con HFmrEF/HFpEF, l’associazione di SGLT2i con un MRA ha comportato una riduzione del 31%. Quando veniva aggiunto l’ARNI, nei pazienti con HFmrEF/HFpEF e frazione di eiezione inferiore al 60% il beneficio stimato saliva al 40%. Inoltre, se introdotto ex novo, l’inibitore determinava variazioni fisiologiche più marcate ma, al contempo, benefici maggiori. 

Conclusioni

Secondo gli autori le variazioni fisiologiche osservate all’inizio del trattamento vanno interpretate nel contesto dei benefici clinici attesi nel lungo periodo, evitando interruzioni o riduzioni premature della terapia. Questi parametri presentano infatti un’ampia variabilità individuale, mentre gli effetti direttamente attribuibili ai farmaci sono spesso modesti. 

Tuttavia, lo studio presentava alcuni limiti: le variazioni osservate sono risultate circa il 20% maggiori rispetto a quelle stimate. Infine, l’analisi si è concentrata nelle prime settimane di terapia, quando gli effetti fisiologici sono generalmente più evidenti.

Alessandra Romano 

Fonte:

Wang, N., Claggett, B.L., Pfeffer, M.A. et al. Short-term effects of combinations of heart failure therapies on blood pressure, kidney function and serum potassium. Nat Med (2026). https://doi.org/10.1038/s41591-026-04623-z