Diabete tipo 1 in gravidanza, il sistema ad ansa chiusa migliora il controllo glicemico

Il trial randomizzato CIRCUIT, pubblicato su JAMA, fornisce nuove evidenze a favore dell'impiego dei sistemi di somministrazione automatizzata dell'insulina (closed-loop o “ansa chiusa”) nelle donne con diabete tipo 1 in gravidanza. In particolare, il sistema Tandem t:slim X2 con algoritmo Control-IQ ha aumentato in modo significativo il time in range (63–140 mg/dL), consentendo alle pazienti di trascorrere circa 3 ore in più al giorno nel target glicemico rispetto alla terapia standard, con riduzione di iperglicemia, variabilità glicemica e HbA1c, senza un incremento rilevante degli eventi avversi gravi. Il risultato si aggiunge alle evidenze positive già emerse con CamAPS FX (AiDAPT) e, in misura più limitata, con MiniMed 780G (CRISTAL), consolidando il ruolo dei sistemi ad ansa chiusa come strategia efficace per ottimizzare il controllo glicemico in gravidanza, pur evidenziando la necessità di ulteriori miglioramenti per consentire a una quota maggiore di donne di raggiungere i target raccomandati.

Il trial CIRCUIT è stato condotto in aperto in 14 centri specializzati di Canada e Australia su 91 donne con età media di 31,7 anni, durata media di malattia di 20,4 anni ed HbA1c media a inizio gravidanza del 7,4%, randomizzate 1:1 al sistema ad ansa chiusa (46 pazienti) o al proseguimento del trattamento precedente, multi-iniettivo o con micro-infusore open-loop (45 pazienti); tutte le partecipanti utilizzavano il sensore Dexcom G6 per il monitoraggio continuo della glicemia. Una caratteristica distintiva del protocollo era la possibilità di modificare la velocità basale e il fattore di correzione con l'avanzare della gravidanza, impostando il Control-IQ con l'obiettivo glicemico più basso disponibile, 112,5-120 mg/dL, in modalità sonno per tutte le 24 ore.

L'esito primario, la percentuale di TIR specifico misurata tra la 16° e la 34° settimana più 6 giorni, è passato dal 54,2% al 65,4% nel gruppo ad ansa chiusa, contro un incremento dal 47,8% al 50,3% nel gruppo standard, con una differenza aggiustata di 12,5 punti percentuali statisticamente significativa. Il gruppo in closed-loop ha mostrato anche una riduzione del tempo in iperglicemia di 11,5 punti percentuali, una riduzione più contenuta ma significativa del tempo in ipoglicemia, una glicemia media inferiore di 10,7 mg/dL e minore variabilità glicemica, oltre a un'HbA1c più bassa sia alla 24° sia alla 34° settimana e a dosi giornaliere di insulina inferiori. Sul piano degli esiti materni, la pre-eclampsia si è ridotta dal 25% al 13,6% e la distocia di spalla dal 15,9% al 6,8%, mentre l'età gestazionale al parto e il tasso di nati pretermine sono risultati sovrapponibili tra i due gruppi; per contro, nel gruppo ad ansa chiusa si sono osservati più casi di iperbilirubinemia neonatale e più ricoveri in terapia intensiva neonatale. Sul piano della sicurezza, gli eventi di ipoglicemia grave e di chetoacidosi diabetica sono stati numericamente rari e sovrapponibili tra i gruppi, con sette eventi avversi correlati al dispositivo, nessuno di entità grave.

Nonostante questi risultati favorevoli, meno della metà delle partecipanti nel gruppo ad ansa chiusa ha raggiunto l'obiettivo di almeno il 70% di TIR specifico per la gravidanza, soglia associata a riduzione della morbilità materno-fetale, a indicare che ulteriori affinamenti dell'algoritmo o delle caratteristiche dei micro-infusori restano necessari. Il commento agli studi sottolinea come in tutti e tre i trial il miglioramento del controllo glicemico si sia manifestato subito dopo l'avvio del sistema automatico: poiché i livelli glicemici correlano con il peso alla nascita già a partire dalla decima settimana di gestazione, l'avvio precoce del trattamento insulinico con sistemi automatizzati potrebbe rappresentare una leva concreta per ridurre la percentuale di neonati grandi per età, rafforzando l'indicazione all'uso dei sistemi ad ansa chiusa nelle donne con DM1 in gravidanza.