Iperaldosteronismo, il rischio cardiovascolare aumenta anche prima della diagnosi

Il rischio cardiovascolare legato all'asse aldosterone-renina non ha una soglia netta al di sotto della quale considerarsi al sicuro, ma aumenta in modo graduale su tutta la scala dei valori, presentandosi anche in pazienti che non rientrano nei parametri diagnostici formali dell'iperaldosteronismo primario. È la conclusione di un'analisi della coorte ARIC (Atherosclerosis Risk in Communities), pubblicata su JAMA Cardiology, che rafforza l'idea, ormai affermata in letteratura, che l'iperaldosteronismo primario non sia una condizione dicotomica ma un continuum fisiopatologico spesso non riconosciuto nella pratica clinica.

Il ruolo dell'aldosterone nella patogenesi del danno cardiovascolare, attraverso meccanismi di fibrosi, infiammazione e rimodellamento cardiaco e vascolare, è ormai ben documentato, ma il suo impatto sugli eventi cardiovascolari maggiori nella popolazione generale, al di fuori delle forme clinicamente manifeste, restava non completamente definito. Lo studio ha utilizzato i dati di 3477 partecipanti alla coorte ARIC in cui aldosterone e attività reninica plasmatica sono stati misurati tra il 2011 e il 2013, con un valore mediano di aldosterone di 5,1 ng/dL e di ARR (rapporto aldosterone-renina) di 5,9, distribuiti lungo tutto lo spettro fisiopatologico; circa il 5% della popolazione soddisfaceva i criteri della recente linea guida Endocrine Society per possibile iperaldosteronismo primario. Sono stati esclusi i soggetti con insufficienza cardiaca, infarto miocardico o ictus al basale, così come gli utilizzatori di diuretici risparmiatori di potassio. L'endpoint primario, valutato nel 2025 quando l'età media della coorte era 74,8 anni, era un composito di ospedalizzazione per scompenso cardiaco, fibrillazione atriale, ictus ischemico, infarto miocardico o morte per tutte le cause.

Durante un follow-up l'endpoint composito si è verificato nel 35,8% dei partecipanti. Il raddoppio del valore di ARR è risultato associato a un aumento del rischio dell'endpoint composito, con hazard ratio corretto di 1,04, e in modo più marcato del rischio di fibrillazione atriale, hazard ratio 1,10, e di ictus ischemico, hazard ratio 1,13, mentre non è emersa alcuna associazione con scompenso cardiaco o infarto miocardico. Al contrario, valori più elevati di attività reninica si sono dimostrati protettivi, con riduzione del rischio di fibrillazione atriale, ictus ed endpoint composito. Il valore assoluto di aldosterone, associato a fibrillazione atriale e infarto nelle analisi non aggiustate, perdeva significatività dopo correzione per i fattori confondenti. Il dato più rilevante è che queste associazioni sono risultate indipendenti dallo stato ipertensivo e persistenti dopo aggiustamento per fattori confondenti, mentre si sono attenuate restringendo l'analisi ai soli soggetti con renina soppressa, a suggerire una complessità del fenotipo biologico ancora da chiarire.

L'associazione selettiva con fibrillazione atriale e ictus, e non con scompenso cardiaco o infarto, suggerisce un ruolo specifico dell'aldosterone nel rimodellamento atriale e nella predisposizione aritmica, oltre che in meccanismi tromboembolici ed endoteliali, mentre l'indipendenza dalla pressione arteriosa rafforza l'ipotesi di un effetto diretto dell'ormone su miocardio e sistema vascolare, distinto dal suo classico ruolo pressorio. Sul piano pratico, questi risultati indicano che le attuali strategie di screening per iperaldosteronismo primario, basate su soglie diagnostiche categoriche, potrebbero identificare solo una minoranza dei soggetti realmente a rischio cardiovascolare, e che l'ARR potrebbe essere considerato non solo come strumento diagnostico ma come marcatore continuo di rischio, aprendo un razionale per interventi terapeutici mirati sull'asse mineralcorticoide anche in pazienti privi di una diagnosi formale di iperaldosteronismo primario, soprattutto in ottica di prevenzione della fibrillazione atriale e delle sue complicanze. Tra i limiti dello studio restano la misurazione singola, e non standardizzata, di aldosterone e renina, e l'età avanzata della popolazione studiata, elementi che non intaccano tuttavia la coerenza interna dei risultati.