TART, una nuova classificazione ecografica suggerisce di anticipare lo screening

Le linee guida Endocrine Society raccomandano lo screening ecografico per i testicular adrenal rest tumors (TART) a partire dall'adolescenza o dal termine della pubertà. Uno studio pubblicato sul Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism dimostra che questa tempistica arriva troppo tardi per una parte consistente dei pazienti: nella coorte analizzata, il 48% dei casi di TART insorge in epoca pre-puberale, suggerendo la necessità di anticipare la prima valutazione ecografica, in particolare nei pazienti con forma da perdita di sali.

I TART rappresentano la principale causa di infertilità nei pazienti con iperplasia surrenalica congenita (CAH) classica. Pur essendo lesioni non maligne, la loro persistenza nel tempo può causare danni irreversibili con conseguente disfunzione gonadica. La prevalenza riportata in letteratura è ampiamente variabile, dal 24% al 94% a seconda dell'età della coorte e della metodica di imaging impiegata, e finora mancava una caratterizzazione longitudinale rigorosa della loro storia naturale.

Lo studio ha analizzato retrospettivamente 36 pazienti maschi con CAH classica (34 con deficit di 21-idrossilasi e 2 con deficit di 11-idrossilasi) arruolati in uno studio clinico randomizzato che confrontava il trattamento convenzionale con una terapia combinata di anti-androgeno, inibitore dell'aromatasi e idrocortisone. Tutti i candidati avevano ecografie testicolari seriate, con assenza di TART alla valutazione basale: i bambini sono stati seguiti con cadenza semestrale, gli adulti annuale, con esame obiettivo, profilo biochimico completo (ACTH, 17-OH-progesterone, 11-desossicortisolo, androstenedione, attività reninica) ed ecografia testicolare a ogni visita.

Il TART è comparso nel 75% dei pazienti, con sviluppo più frequente e più precoce nel deficit di 21-idrossilasi con perdita salina e nei portatori di mutazioni nulle o In2G rispetto ai portatori della mutazione I172N. I principali fattori di rischio identificati sono stati livelli elevati di ACTH, 17-OH-progesterone, androstenedione e renina, età più giovane alla diagnosi e dosaggi equivalenti più elevati di idrocortisone, elementi che convergono tutti verso un quadro di controllo di malattia subottimale come determinante primario. Sul piano ecografico, la malattia era bilaterale all'esordio in 11 pazienti e lo è diventata nel corso del follow-up in altri 11; le immagini seriate hanno mostrato un aumento del carico di malattia nel 51,9% dei casi, stabilità o riduzione nel 7,4% e risoluzione completa nel 29,6%.

L'elemento più rilevante dal punto di vista clinico è il pattern di progressione identificato dalla revisione sistematica delle immagini: all'esordio, salvo un solo caso, tutti i pazienti presentavano una singola lesione ipoecogena in prossimità del mediastino testicolare, con successiva evoluzione verso lesioni multiple e infine verso un conglomerato. Su questa base gli autori hanno proposto una classificazione radiologica in quattro stadi, dallo stadio 0 di testicolo normale allo stadio 3 di conglomerato ipoecogeno, passando per lo stadio 1 con singolo nodulo e lo stadio 2 con almeno due noduli distinti.

Lo studio, il primo a caratterizzare longitudinalmente la storia naturale dei TART, ha i limiti tipici dell'analisi retrospettiva e l'impossibilità di isolare l'effetto della dose di glucocorticoidi sull'evoluzione delle lesioni, poiché non era disegnato per valutare interventi terapeutici mirati alla loro riduzione. Ciò nonostante, gli autori ritengono che i risultati giustifichino una prima ecografia di screening prima della pubertà, soprattutto nei pazienti con forma da perdita di sali, e propongono la nuova classificazione radiologica come strumento pratico per monitorare il peso della malattia e guidare la gestione clinica dei pazienti.