Tireopatie in gravidanza, l'ATA aggiorna le indicazioni terapeutiche

L'American Thyroid Association ha pubblicato su Thyroid le nuove linee guida sulla gestione delle tireopatie in epoca preconcezionale, in gravidanza e nel post-partum, le prime dopo quasi un decennio. Il documento lascia sostanzialmente invariate le raccomandazioni su supplementazione iodica, ipertiroidismo, tiroidite post-partum, noduli e cancro della tiroide, ma introduce tre modifiche sostanziali nella gestione dell'autoimmunità tiroidea e dell'ipotiroidismo subclinico, alla luce dei trial randomizzati pubblicati dopo le precedenti raccomandazioni.

La prima novità riguarda le pazienti con tiroidite cronica autoimmune in eutiroidismo, con TSH compreso tra 0,1 e 4,0 mIU/L. Pur riconoscendo che le pazienti AbTPO positive hanno un rischio del 7-9% di sviluppare ipotiroidismo subclinico prima o durante la gravidanza, le nuove linee guida stabiliscono che la terapia con LT4 non è indicata in queste pazienti finché restano in eutiroidismo, sia in caso di gravidanza spontanea sia di fecondazione assistita. Gli anticorpi anti-tireoperossidasi perdono così il ruolo di elemento decisionale per l'avvio della terapia, che deve basarsi esclusivamente sul valore di TSH; la positività per AbTPO resta comunque un'indicazione a un controllo più stretto del TSH, per intercettare tempestivamente un eventuale incremento e avviare di conseguenza il trattamento.

La seconda modifica sostanziale, probabilmente la più rilevante sul piano clinico, riguarda il valore soglia di TSH al di sopra del quale il trattamento con LT4 diventa obbligatorio: nelle precedenti linee guida questa soglia era fissata a 10,0 mU/L, con trattamento solo "considerabile" tra 4,0 e 10,0 mU/L; nelle nuove raccomandazioni la soglia scende a 6,0 mU/L, indipendentemente dallo stato anticorpale. La scelta è motivata dall'evidenza che, quando il primo dosaggio di TSH a inizio gravidanza risulta pari o superiore a 6,0, il valore si conferma sempre elevato ai controlli successivi, mentre se il primo valore è inferiore a questa soglia si normalizza spontaneamente nel 60% dei casi.

Sul fronte dell'ipotiroidismo subclinico diagnosticato prima della gravidanza, con TSH superiore a 4,0 mU/L, le linee guida raccomandano di ricontrollare il TSH a distanza e, se la diagnosi viene confermata, di considerare il trattamento con LT4, con un target di TSH inferiore a 2,5 mU/L; la stessa raccomandazione vale per il riscontro nel primo trimestre. Le pazienti già in terapia sostitutiva per ipotiroidismo noto che desiderano una gravidanza dovrebbero mantenere un TSH pre-gravidico inferiore a 2,5 mIU/L, per anticipare il fisiologico aumento del fabbisogno di ormone tiroideo che si verifica a inizio gestazione.

L'ultima modifica riguarda invece l'ipotiroidismo subclinico diagnosticato da metà gravidanza in poi: due trial randomizzati hanno dimostrato che, in questa fase, l'introduzione della terapia con LT4 rispetto al placebo non migliora né l'esito ostetrico né il quoziente intellettivo della prole. Per queste pazienti le nuove linee guida indicano quindi il solo controllo del TSH ogni 4-6 settimane, senza avvio della terapia sostitutiva. Nel complesso, il documento ridisegna in modo netto i criteri decisionali sulla soglia di TSH e sul ruolo degli AbTPO, semplificando l'approccio clinico ma richiedendo un aggiornamento immediato della pratica prescrittiva nei percorsi di gravidanza a rischio tiroideo.