Insufficienza respiratoria: l’uso dei mucoattivi non è giustificato dalle evidenze scientifiche

I farmaci anticoagulanti producono risultati preoccupanti nei pazienti in terapia intensiva sottoposti a ventilazione meccanica, mai il 30% dei pazienti sottoposti a ventilazione meccanica invasiva riceve agenti mucoattivi nonostante la mancanza di solide prove a supporto. È questo il dato che emerge da uno studio pubblicato su New England Journal of Medicine.

Lo studio randomizzato in aperto MARCH ha valutato come due agenti mucoattivi di uso comune, la carbocisteina e la soluzione salina ipertonica nebulizzata, si siano dimostrati più dannosi che benefici per i pazienti in condizioni critiche affetti da insufficienza respiratoria acuta.

L'insufficienza respiratoria acuta è la causa più frequente di ricovero in terapia intensiva. Il suo decorso rapido e progressivo può richiedere la ventilazione meccanica invasiva, che a sua volta può rendere le secrezioni delle vie aeree più difficili da rimuovere. In questo contesto, fino al 30% dei pazienti ventilati riceve farmaci mucoattivi presumibilmente per favorire la clearance delle vie aeree, nonostante le evidenze a supporto di questo impiego restino limitate.

Il trial ha arruolato 1.956 pazienti critici con insufficienza respiratoria acuta in 71 centri del Regno Unito, tra febbraio 2022 e aprile 2025. Erano eleggibili pazienti di almeno 16 anni, sottoposti a ventilazione meccanica invasiva per insufficienza respiratoria acuta, con secrezioni giudicate difficili da rimuovere secondo il team clinico. I partecipanti sono stati randomizzati con rapporto 1:1:1:1 a cure standard da sole o in combinazione con carbocisteina (750 mg tre volte al giorno per un massimo di 28 giorni), soluzione salina ipertonica al 6% o 7% nebulizzata (4 mL quattro volte al giorno per un massimo di 28 giorni), oppure la combinazione di entrambi gli agenti. Le cure standard includevano approcci di gestione delle vie aeree quali aspirazione, umidificazione riscaldata, fisioterapia respiratoria e soluzione salina isotonica. L'esito primario era la durata della ventilazione meccanica, definita come il tempo trascorso dalla randomizzazione al primo episodio di respiro spontaneo non assistito mantenuto per 48 ore, oppure al decesso.

Lo studio non ha riscontrato alcuna riduzione della durata mediana di ventilazione meccanica con l'aggiunta di carbocisteina (186,1 ore contro 172,7 ore senza carbocisteina) né con la soluzione salina ipertonica nebulizzata (184,5 ore contro 174,3 ore senza). A fronte di questa assenza di beneficio, entrambi i trattamenti hanno mostrato segnali di danno: i pazienti trattati con carbocisteina hanno presentato un eccesso di rischio di sanguinamento gastrointestinale superiore clinicamente significativo (1,4% contro 0,2%), mentre la soluzione salina ipertonica è risultata associata a broncocostrizione, con conseguente necessità di broncodilatatore nebulizzato (2,4% contro 0,4%) e a episodi di ipossiemia durante la nebulizzazione stessa (4,1% contro 0,3%). I ricercatori non hanno individuato caratteristiche cliniche capaci di delineare sottogruppi di pazienti con carico di secrezioni o meccanismi di clearance delle vie aeree tali da poter beneficiare selettivamente degli agenti mucoattivi. 

I risultati indicano quindi come a meno che non vi sia un'indicazione chiara per somministrare uno di questi agenti mucoattivi a un determinato paziente, questi farmaci non dovrebbero essere prescritti di routine a ogni paziente ventilato in terapia intensiva. «I nostri risultati risolvono un'incertezza precedente riguardo all'utilità di due trattamenti mucoattivi nei pazienti con insufficienza respiratoria acuta», hanno scritto i ricercatori. «Questi risultati suscitano preoccupazione riguardo al perdurare dell'uso di questi agenti».

I risultati si inseriscono in un più ampio movimento di revisione critica delle pratiche cliniche consolidate ma prive di solido sostegno scientifico in terapia intensiva, e suggeriscono la necessità di riconsiderare l'uso routinario di questi trattamenti nei pazienti ventilati con secrezioni difficili da rimuovere, riservandone l'impiego a indicazioni cliniche specifiche e individualizzate.

Matteo Vian