Fibrillazione atriale, stop agli anticoagulanti dopo ablazione? Una meta-analisi riapre il dibattito

Dopo un'ablazione transcatetere efficace per fibrillazione atriale, continuare a lungo termine la terapia anticoagulante non riduce il rischio di ictus ma quasi triplica quello di sanguinamenti gravi. È questo quello che emerge da uno studio pubblicato su European Heart Journal Open coordinato dal prof. Riccardo Cappato di Milano e dal prof. Rui Providência di Londra, commissionata dalla European Cardiac Arrhythmia Society (ECAS).

I pazienti inclusi nell'analisi erano stati sottoposti con successo ad ablazione transcatetere per FA, non presentavano recidive aritmiche documentate nei 6-12 mesi successivi alla procedura e avevano un profilo di rischio tromboembolico medio-basso. Il follow-up mediano è stato di circa due anni.

Il lavoro aggrega i dati di tre RCT per un totale di 2.324 pazienti, e rappresenta ad oggi la sintesi di evidenza più robusta disponibile sul tema della gestione anticoagulante nel follow-up post-ablazione.

I dati supportano un approccio personalizzato alla gestione post-ablazione, con possibilità di sospensione definitiva dei NAO nei pazienti che soddisfano criteri precisi: assenza di recidive aritmiche documentate a 6-12 mesi, rischio tromboembolico basale basso o moderato, adeguato monitoraggio del ritmo nel periodo post-procedurale. Nei pazienti ad alto rischio basale di ictus, le evidenze disponibili restano limitate e la decisione di interrompere la terapia richiede maggiore cautela.

Il tasso di eventi tromboembolici (ictus e embolie sistemiche) è risultato sovrapponibile nei due gruppi: 0,86% nei pazienti che hanno proseguito la terapia con NAO, 0,69% in quelli che l'hanno interrotta. La differenza non è statisticamente significativa.

Il dato di maggiore impatto clinico riguarda il profilo di sicurezza: i sanguinamenti gravi sono stati quasi triplicati nel gruppo in terapia anticoagulante continuativa rispetto al gruppo in cui i NAO sono stati sospesi (0,90% vs 0,34%). Si tratta di un'asimmetria rischio-beneficio rilevante, che nella pratica corrente è spesso sottostimata rispetto alla preoccupazione per il rischio embolico.

Gli autori sottolineano la necessità di ulteriori studi con follow-up più prolungato e popolazioni stratificate per profilo di rischio. La decisione di interrompere la terapia rimane in ogni caso affidata alla valutazione clinica individuale.

Come sottolinea il prof. Providência: "La meta-analisi sottolinea che è possibile, nei pazienti senza recidive di fibrillazione atriale nei 6-12 mesi successivi ad ablazione transcatetere, sospendere la terapia con anticoagulanti senza incorrere in un aumentato rischio di ictus o eventi embolici periferici. Oltre ad alleviare i pazienti dalla schiavitù farmacologica, questa strategia consente di ridurre il rischio di sanguinamenti durante follow-up post-procedurale".

Il prof. Cappato contestualizza la portata del risultato per la pratica clinica: "Spesso, infatti, essi soffrono dell'obbligo di assumere anticoagulanti almeno quanto, se non più, dei sintomi dell'aritmia. Se i promettenti risultati dello studio saranno ulteriormente confermati, per questi pazienti si apre la prospettiva di un futuro non solo libero da aritmie, ma anche senza terapia anticoagulante".