Oncologia personalizzata, Marchetti: Molecular Tumor Board nazionali e IA per scegliere meglio le cure

L’oncologia di precisione è già una realtà nella pratica clinica italiana, ma la prossima fase sarà trasformarla in oncologia sempre più personalizzata, integrando dati molecolari, caratteristiche cliniche e strumenti di intelligenza artificiale. È il quadro tracciato da Paolo Marchetti, presidente della Fondazione per la Medicina Personalizzata, che indica tra i nodi principali l’accesso uniforme ai test, il ruolo dei Molecular Tumor Board e una governance nazionale per l’impiego delle terapie innovative.

“È necessaria una distinzione molto chiara tra le opportunità oggi già disponibili per i pazienti e quelle che invece appartengono ancora a un ambito di ricerca clinica”, spiega Marchetti. Il primo livello riguarda i test genomici multigene utilizzati per identificare fattori predittivi di risposta a farmaci già autorizzati e disponibili nel Servizio sanitario nazionale. “Le oncologie, le anatomie patologiche e le biologie molecolari del nostro Paese operanti all’interno del Servizio sanitario nazionale sono pienamente attrezzate e possono assolvere questi compiti con grande precisione”.

Secondo Marchetti, il sistema dispone quindi già delle competenze necessarie, ma resta aperta la discussione sulle modalità migliori per riconoscere queste alterazioni e sull’appropriatezza dei percorsi diagnostici. “L’oncologo oggi non può prescindere da una approfondita conoscenza anche delle modalità con cui viene effettuato il test”. Il riferimento è anche ai possibili falsi negativi: pazienti portatori di una mutazione che alcuni esami, spesso meno costosi o meno estesi, potrebbero non rilevare. “Per questo si sta lavorando per rendere possibile, per esempio, una ripetizione del test con modalità più ampie e più approfondite di analisi”.

Diverso, sottolinea il presidente della Fondazione, è il secondo scenario: quello dei pazienti che non dispongono di opzioni terapeutiche consolidate e nei quali si ricorre a profilazioni genomiche estese per valutare farmaci non ancora registrati per quella specifica indicazione o ancora in fase di studio. “In questi casi il problema non è solamente effettuare il test, ma anche poi avere accesso a queste terapie potenzialmente innovative”. Una potenzialità che richiede prudenza. “Dico potenzialmente perché non è affatto certo che quel tipo di malattia risponderà a quel tipo di farmaco”.

Marchetti richiama quindi la differenza tra farmaci validati da studi clinici programmati e impieghi ancora esplorativi. “Per i farmaci registrati sappiamo con grande precisione che quel farmaco, in quella determinata malattia, con quella determinata alterazione genomica, risponde nel 50-60% dei casi. Dall’altra parte questa informazione non c’è”. Da qui il legame stretto tra clinica e ricerca.

Sul fronte economico, il professore invita a superare una lettura limitata al solo prezzo dei test o dei medicinali. “I costi della profilazione genomica si sono ridotti moltissimo. Oggi veramente con poche centinaia di euro si riesce a fare esami che un tempo costavano non decine di migliaia ma centinaia di migliaia di euro”. Ma il vero parametro, aggiunge, deve includere anche i costi indiretti. “Non dobbiamo correlare il costo dello studio genomico con il costo dei farmaci innovativi se non lo integriamo nel vantaggio per il paziente e in tutti i costi indotti che una prolungata inabilità lavorativa, una prolungata sofferenza o una prolungata non risposta della malattia comporterebbero”.

Marchetti osserva che in Italia, come in altri Paesi europei, restano complessi gli studi di impatto basati su grandi moli di dati real world. “Anche per le limitazioni dovute al GDPR e quindi alla impossibilità di unire dati provenienti da molti pazienti al di fuori di uno studio specifico autorizzato da un comitato etico”.

Uno dei passaggi centrali dell’intervista riguarda i Molecular Tumor Board. “Sono gruppi multidisciplinari di specialisti in area oncologica che si occupano di verificare e valutare quali sono le diverse opportunità di trattamento per un paziente che non ha alternative terapeutiche ragionevoli”. Per Marchetti, questi organismi non devono essere ridotti a una funzione amministrativa. “Il Molecular Tumor Board ha una funzione di superare questo assioma alterazione genomica-farmaco”.

La decisione clinica, spiega, richiede infatti una valutazione molto più ampia: stadio di malattia, condizioni generali, terapie concomitanti, possibili interferenze farmacologiche e probabilità reale di beneficio. “Oggi sappiamo bene che un Molecular Tumor Board deve essenzialmente preoccuparsi della assenza di alterazioni che possano impedire l’efficacia di un determinato trattamento in presenza di una specifica alterazione genomica”.

Marchetti aggiunge un passaggio rilevante sul timing terapeutico: “Nella fase avanzata di malattia i farmaci a bersaglio molecolare hanno dimostrato la loro totale inefficacia, quindi è sempre bene iniziare questi trattamenti quanto più precocemente possibile laddove ovviamente c’è questa opportunità”.

Il professore cita anche esempi concreti di fattori confondenti spesso sottovalutati. “Trattamenti potenzialmente efficaci non lo sono semplicemente perché il paziente sta assumendo su sua autoprescrizione degli inibitori di pompa per modificare l’acidità gastrica, o antibiotici o altri farmaci che possono interferire con questi percorsi”.

Per affrontare questa crescente complessità, Marchetti richiama un progetto in corso con Alleanza contro il Cancro, la rete degli Irccs oncologici italiani. “Abbiamo costruito un sistema basato su più di una dozzina di agenti di intelligenza artificiale generativa in grado di sintetizzare queste informazioni per arrivare a un semaforo verde, giallo, rosso a seconda che la terapia sia verosimilmente dotata di buona probabilità di efficacia, ci siano dubbi oppure sia francamente controindicata”.

Sul piano istituzionale, indica inoltre un possibile cambio di passo nazionale. “Ci sono in corso almeno due decreti ministeriali per l’istituzione di un Molecular Tumor Board nazionale e per la copertura economica dei farmaci proposti dai Molecular Tumor Board. Sono in fase veramente finale di approvazione”. L’obiettivo sarebbe definire regole comuni e raccogliere dati utili anche alle future decisioni regolatorie.

Quanto alle innovazioni più vicine alla pratica clinica, Marchetti individua anzitutto due classi terapeutiche. “Le due grandissime innovazioni dal punto di vista terapeutico sono rappresentate dagli anticorpi bispecifici e dagli anticorpi legati a un chemioterapico specifico”. A queste si aggiunge la crescita della medicina radiorecettoriale. “Nei prossimi mesi e non anni avremo una applicazione straordinariamente importante della modalità di somministrare agenti radioattivi che colpiscono selettivamente alcune cellule”. Il riferimento è alle esperienze già maturate nei tumori della prostata e nelle neoplasie neuroendocrine.

Infine, l’intelligenza artificiale come supporto quotidiano al clinico. “Consentirà al medico al momento della visita di sapere quali sono i consigli delle linee guida più aggiornate per quello specifico paziente, non per quella malattia”. Potrà inoltre segnalare studi clinici aperti compatibili con il profilo del paziente e migliorare la raccolta dei PROMs, i sintomi e gli esiti riferiti direttamente dal malato tra una visita e l’altra.

“L’intelligenza artificiale non vuole sostituire il medico, ma consentirgli di operare con maggiore tranquillità”, conclude Marchetti.