Dislipidemia, cambia il calcolo del rischio e il ruolo delle terapie non statiniche. Le linee guida Acc-Aha

Le linee guida 2026 dell'ACC/AHA sulla dislipidemia, pubblicate contemporaneamente sul Journal of the American College of Cardiology e su Circulation, introducono un cambio di paradigma nella stima del rischio cardiovascolare e ampliano in modo significativo le opzioni terapeutiche raccomandate, ridefinendo il ruolo di farmaci non-statinici fino ad oggi considerati di seconda linea.

Le linee guida sono state sviluppate in collaborazione con e sono approvate da: American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation, Association of Black Cardiologists, American College of Preventive Medicine, American Diabetes Association, American Geriatrics Society, American Pharmacists Association, American Society for Preventive Cardiology, National Lipid Association e Preventive Cardiovascular Nurses Association.

PREVENT sostituisce le Pooled Cohort Equations

Il cambiamento più strutturale riguarda il calcolo del rischio in prevenzione primaria. Le equazioni PREVENT-ASCVD, già adottate l'anno scorso per la gestione dell'ipertensione arteriosa, diventano ora lo strumento di riferimento di prima classe per la stima del rischio ASCVD a 10 anni negli adulti tra 30 e 79 anni senza malattia cardiovascolare nota o aterosclerosi subclinica e con LDL compreso tra 70 e 189 mg/dL.

Il motivo è statistico prima che clinico: le equazioni PREVENT producono stime di rischio inferiori del 40-50% rispetto alle vecchie PCE. Di conseguenza, le soglie di intervento vengono ridefinite: il rischio del 5% secondo PREVENT corrisponde al 7,5% delle PCE, tradizionale valore soglia per l'avvio delle statine. In pratica, la platea di pazienti eleggibili rimane numericamente simile, ma il profilo di rischio identificato è più accurato e meno sovrastimato.

Negli adulti tra 30 e 79 anni senza ASCVD o aterosclerosi subclinica e con colesterolo LDL nel range 70-189 mg/dL (1,8-4,9 mmol/L), le equazioni PREVENT-ASCVD sono fortemente raccomandate (raccomandazione di classe I) per stimare il rischio ASCVD a 10 anni, da classificare come basso (<3%), borderline (3% fino a <5%), intermedio (5% fino a <10%) o alto (≥10%).

Nella nuova linea guida, per la prevenzione primaria negli adulti con rischio borderline secondo PREVENT, è ragionevole considerare i fattori amplificatori del rischio per valutare il beneficio dell'avvio di una terapia ipolipemizzante in aggiunta alla gestione dello stile di vita (classe IIa).

"Vista la maggiore accuratezza delle equazioni PREVENT-ASCVD, che forniscono stime di rischio inferiori di circa il 40-50% rispetto alle PCE, il panel ha selezionato la soglia di rischio ASCVD a 10 anni ≥3% come punto di inizio della valutazione per la terapia ipolipemizzante", spiegano gli autori nella linea guida. "Pur mirando all'ottimizzazione degli stili di vita come primo passo per abbassare il colesterolo, riconosciamo che, se i valori lipidici non rientrano nel range desiderabile dopo un periodo di intervento sullo stile di vita, dovremmo considerare prima la terapia farmacologica rispetto a quanto avremmo fatto 10 anni fa. Un colesterolo LDL più basso per più tempo, così come una pressione arteriosa più bassa per più tempo, garantisce una protezione molto maggiore contro il rischio futuro di infarto e ictus".

Lipoproteina(a) e CAC: da opzionali a obbligatori

La novità forse più rilevante riguarda forse i biomarcatori. La misurazione della lipoproteina(a) almeno una volta nella vita diventa una raccomandazione di classe I per tutti gli adulti: un'indicazione attesa da tempo, che recepisce le evidenze accumulate sul suo ruolo come fattore di rischio indipendente e non modificabile con le terapie convenzionali. Chi presenta Lp(a) ≥125 nmol/L o ≥50 mg/dL con ASCVD clinica e non raggiunge i target lipidici con la massima terapia statinica tollerata dovrà avviare un anticorpo monoclonale anti-PCSK9 (classe I).

Anche la TAC coronarica per la valutazione del calcio coronarico (CAC) sale a raccomandazione di classe I nei pazienti a rischio intermedio e in alcuni a rischio borderline con decisione terapeutica incerta. Un CAC >0 AU — e a maggior ragione ≥100 AU — diventa indicazione alla terapia farmacologica. Per i pazienti con aterosclerosi subclinica moderata e CAC ≥100 AU, l'obiettivo è LDL <70 mg/dL, con target opzionale di <55 mg/dL per CAC ≥300 AU.

L'apolipoproteina B viene raccomandata (classe IIa) nei pazienti già in terapia che potrebbero necessitare di un ulteriore step terapeutico, una volta raggiunti i target di LDL e non-HDL.

Nuove terapie non-statiniche

Ezetimibe, un anticorpo monoclonale anti-PCSK9 e acido bempedoico sono ugualmente raccomandati come terapie adiuvanti per raggiungere LDL <100 mg/dL e non-HDL <130 mg/dL negli adulti con ipercolesterolemia severa (LDL ≥190 mg/dL) senza ASCVD clinica, in terapia con statine alla massima dose tollerata (classe I).

Le stesse tre opzioni sono raccomandate per portare LDL a <55 mg/dL e non-HDL a <85 mg/dL negli adulti con ipercolesterolemia severa e ASCVD clinicamente manifesta già in trattamento con statine alla massima dose tollerata (classe I).

Inclisiran (Leqvio) riceve una raccomandazione più debole (classe IIa) per la riduzione del colesterolo LDL negli adulti con ipercolesterolemia severa con o senza ASCVD clinica e LDL ≥100 mg/dL nonostante la massima terapia tollerata con o senza ezetimibe.

Le linee guida si esprimono esplicitamente contro l'uso di integratori alimentari per la riduzione del colesterolo o dei trigliceridi nelle persone con dislipidemia, a causa di dati limitati e incoerenti (classe III). È la prima volta che gli integratori vengono affrontati nelle linee guida americane sui lipidi dal 2018.

Uno sguardo al futuro

È opportuno segnalare che sono già in programma revisioni a questa nuova linea guida, alla luce dei recenti risultati del trial VESALIUS-CV, dove l'aggiunta dell'inibitore PCSK9 evolocumab (Repatha) alla terapia ipolipemizzante stabile ha ridotto il rischio cardiovascolare in pazienti con aterosclerosi o diabete ad alto rischio ma senza storia di infarto miocardico (IM) o ictus dimostrando un beneficio in uno spettro più ampio di pazienti e in una fase più precoce del processo aterosclerotico rispetto a quanto studiato in precedenza.

"I significativi benefici cardiovascolari con una riduzione più intensa del colesterolo LDL a <55 mg/dL in pazienti senza precedente IM o ictus in VESALIUS-CV sfumano ora la distinzione tra le categorie di rischio ASCVD nella definizione di un valore 'obiettivo' per il colesterolo LDL. Pertanto, i futuri aggiornamenti della Linea Guida 2026 ACC/AHA/Multisociety sulla Dislipidemia dovrebbero includere un percorso terapeutico unico per tutti i pazienti con ASCVD... con un obiettivo ottimale di LDL-C <55 mg/dL da raggiungere tramite farmacoterapia e ottimizzazione dello stile di vita", hanno scritto i ricercatori in un editoriale.