Terapia intensiva, gestione guidata dall’endocrinologo migliora controllo glicemico e infezioni

Un modello guidato dall'endocrinologo, integrato con il monitoraggio continuo del glucosio in tempo reale (RT-CGM) e l'infusione continua di insulina, migliora significativamente il controllo glicemico nei pazienti critici rispetto alla gestione convenzionale. È quanto emerge da uno studio pubblicato su Frontiers in Endocrinology.

L'iperglicemia nel paziente critico rappresenta uno dei problemi più frequenti e di più difficile gestione nell'ambito della medicina intensiva. Definita convenzionalmente come glicemia superiore a 140 mg/dL, si riscontra in oltre il 49% dei pazienti ricoverati in unità di terapia intensiva (UTI), indipendentemente da una precedente diagnosi di diabete. In soggetti con insufficienza cardiaca la prevalenza raggiunge il 43,7%, mentre nei pazienti sottoposti a cardiochirurgia tocca l'80%.

Le conseguenze cliniche sono ben documentate: prolungamento della degenza, incremento delle complicanze infettive, insufficienza renale acuta, maggiore mortalità a breve e medio termine. A questi si aggiungono i rischi opposti legati alla correzione eccessiva: l'ipoglicemia iatrogena, anch'essa associata in modo indipendente all'incremento della mortalità, e la variabilità glicemica, parametro sempre più riconosciuto come marcatore prognostico sfavorevole a sé stante.

Nonostante le linee guida internazionali convergano su un target glicemico di 140–180 mg/dL per il paziente critico, l'implementazione di protocolli efficaci, sicuri e scalabili rimane una sfida aperta, soprattutto in contesti ad alta complessità come i Pronto Soccorso e le UTI di emergenza.

Lo studio ha arruolato 1.138 pazienti adulti in pazienti ricoverati in UTI di emergenza (EICU)con degenza superiore alle 24 ore: 513 ammessi nel 2023 con gestione convenzionale e 625 ammessi nel 2024 con il modello sperimentale, denominato ELGM (Endocrinologist-Led Glucose Management). In quest'ultimo, l'endocrinologo fungeva da decisore clinico principale, supportato da monitoraggio continuo del glucosio in tempo reale (RT-CGM), test point-of-care e infusione continua di insulina con microinfusore.

I risultati mostrano un netto miglioramento del profilo glicemico nel gruppo ELGM: glicemia media 9,9 contro 11,1 mmol/L, variabilità glicemica 4,2 contro 4,9 mmol/L, e iperglicemia grave scesa al 7,45% contro il 13,28%, senza differenze significative nell'incidenza di ipoglicemia grave. Rilevante anche la riduzione delle infezioni nosocomiali, passate dal 27% al 15%. Durata della degenza e costi di ospedalizzazione risultavano invece sovrapponibili tra i due gruppi.
Rilevante è l'integrazione del RT-CGM, che offre una lettura continua dei valori interstiziali di glucosio con aggiornamento ogni 1–5 minuti, allarmi configurabili e informazioni sul trend glicemico: elementi che consentono una gestione proattiva dell'infusione insulinica, potenzialmente superiore alla risposta reattiva del monitoraggio capillare intermittente tradizionalmente impiegato in UTI.

Uno degli elementi più originali dello studio è il posizionamento dell'endocrinologo come figura centrale nel processo decisionale in UTI, superando il tradizionale modello in cui la gestione glicemica è affidata principalmente al medico d’urgenza o di emergenza, eventualmente con consulenza diabetologica su richiesta. Questo approccio risponde a una criticità ben documentata: i protocolli di infusione insulinica disponibili in UTI sono spesso complessi, di non immediata interpretazione per il personale infermieristico e i medici junior, e richiedono aggiustamenti frequenti basati su parametri multipli. La presenza continuativa di una competenza endocrinologica riduce il rischio di inerzia terapeutica e di correzioni eccessive.

Gli autori concludono che il modello ELGM associato all'RT-CGM è fattibile, sicuro e associato a un miglioramento significativo del profilo glicemico e alla riduzione delle complicanze infettive. L'assenza di un aumento dell'ipoglicemia grave risponde inoltre alla principale preoccupazione che ha storicamente frenato l'intensificazione del controllo glicemico in terapia intensiva dopo il trial NICE-SUGAR.

Nel complesso, gli autori concludono che il modello ELGM associato all'RT-CGM è fattibile, sicuro e associato a un miglioramento significativo del profilo glicemico e alla riduzione delle complicanze infettive nei pazienti critici.

Matteo Vian