Gestione del bone loss nella revisione di protesi di ginocchio: dalla classificazione alla scelta dell’impianto

La gestione dei difetti ossei rappresenta una delle principali sfide nella chirurgia di revisione della protesi totale di ginocchio, poiché la perdita di bone stock compromette la stabilità dell’impianto e ne influenza direttamente gli outcomes clinici e la longevità. Un’accurata valutazione preoperatoria è fondamentale e deve includere l’esclusione di un’infezione periprotesica, l’anamnesi, l’esame obiettivo e lo studio radiografico del ginocchio e degli arti inferiori sotto carico per la valutazione dell’allineamento. La TC, in particolare la Dual-Energy, consente una migliore quantificazione del difetto osseo e una più precisa pianificazione chirurgica. Tuttavia, l’estensione reale del difetto viene spesso definita solo intraoperatoriamente dopo la rimozione delle componenti protesiche e il debridement dei tessuti non vitali.

Difetti ossei estesi rendono complessa la ricostruzione e la fissazione dell’impianto di revisione. Una fissazione stabile è essenziale per consentire una precoce mobilizzazione e aumentare la sopravvivenza del costrutto protesico. Il concetto zonale di fissazione di Morgan-Jones distingue tre zone anatomiche: epifisi (zona 1), metafisi (zona 2) e diafisi (zona 3). Nella maggior parte delle revisioni la zona epifisaria risulta compromessa, rendendo necessaria una fissazione aggiuntiva in almeno un’altra zona. La fissazione metafisaria riveste un ruolo chiave, poiché consente di avvicinare il punto di ancoraggio alla joint line, riducendo il braccio di leva e migliorando la stabilità complessiva dell’impianto.

La classificazione dei difetti ossei più utilizzata è quella dell’Anderson Orthopaedic Research Institute (AORI), che distingue tre gradi di severità. I difetti di tipo I sono limitati all’osso spongioso con metafisi intatta; i difetti di tipo II coinvolgono parzialmente o totalmente la metafisi; i difetti di tipo III determinano una grave perdita ossea con compromissione delle inserzioni legamentose. (Table 1.) Sebbene l’AORI rappresenti il gold standard, tende a sottostimare l’estensione della perdita ossea, in particolare a livello metafisario e diafisario.

La scelta del trattamento dipende dalla sede e dall’entità del difetto. Il cemento, eventualmente associato a viti, è indicato nei difetti minori (AORI I), ma presenta limiti meccanici e biologici. Autograft e allograft sono riservati a difetti contenuti di piccole dimensioni, soprattutto nei pazienti giovani, sebbene presentino criticità legate alla disponibilità e al rimodellamento osseo. Nei difetti non contenuti di tipo AORI II possono essere utilizzati augment metallici modulari, che forniscono un supporto immediato ma spesso richiedono ulteriore resezione ossea.

Nei difetti metafisari severi (AORI III), l’introduzione di coni e sleeves metafisarie ha migliorato significativamente la stabilità e la fissazione dell’impianto. Le sleeves agiscono come dispositivi intramidollari connessi allo stelo, mentre i coni metallici funzionano come trapianti metallici press-fit. La scelta tra le due opzioni dipende dalla morfologia del difetto e dall’esperienza del chirurgo. Nonostante i risultati incoraggianti, sono necessari ulteriori studi a lungo termine per confermarne l’efficacia.

Gli steli in revisione di ginocchio sono essenziali per migliorare la stabilità e scaricare le sollecitazioni dai difetti ossei metafisari. Più che la lunghezza, conta il corretto ingaggio diafisario. Gli steli non cementati offrono buona stabilità primaria ma possono causare dolore apicale e problemi di allineamento, mentre quelli cementati sono preferibili in caso di osso osteopenico o canali ampi. La scelta dipende soprattutto da qualità e del difetto osseo.

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Giulio Vittone
S.C. Ortopedia e Traumatologia - Clinica ortopedica, ASST Spedali Civili di Brescia