Lesioni del legamento deltoideo

Le lesioni del legamento deltoideo riguardano quella forte struttura che stabilizza medialmente la caviglia, meglio definita come complesso legamentoso deltoideo, in quanto formato da diversi fasci, superficiali e più profondi, divisi anatomicamente fra di loro attraverso un cuscinetto adiposo (1). La struttura più superficiale è composta dal legamento tibio-navicolare, tibiocalcaneare e tibio-spring e quella più profonda da due fasci, il legamento tibio-talare posteriore e tibio-talare anteriore. La loro funzione è quella di resistere alle rotazioni esterne e alle forze di traslazione laterale e posteriore (2) della caviglia.

Nonostante le lesioni del compartimento laterale siano le più frequenti, le distrazioni del legamento deltoideo danno origine a lesioni più serie che determinano maggior difficoltà di inquadramento e di trattamento. Recentemente, sono emerse evidenze scientifiche che suggeriscono una possibile concomitanza di lesione del legamento deltoideo nei casi di instabilità cronica di caviglia CAI (Chronic Ankle Instability). Hinterman fu il primo nel 2012 (3) a pubblicare un articolo ove evidenziava artroscopicamente la lesione del legamento deltoideo nei pazienti affetti da instabilità cronica del compartimento laterale. Dopo di lui diversi articoli basati sullo studio RMN sono stati pubblicati (4-7), con una incidenza elevata, ma variabile, di patologie del legamento deltoideo dal 25% (8) al 72% (5). 

I sistemi di classificazione sono utili per effettuare una corretta diagnosi, prevedere la prognosi e stabilire il miglior protocollo di trattamento. Esistono sostanzialmente due sistemi di classificazione applicabili, ma solo uno è specifico per il legamento deltoideo: la classificazione di Hintermann (9) si basa sulla sede della lacerazione e sulle componenti legamentose coinvolte.

Per il corretto inquadramento diagnostico è necessario avvalersi della radiologia. Uno studio radiografico, condotto da Femino et al. nel 2013 ha mostrato un aumento dello spazio mediale alla radiografia standard acquisita durante la rotazione esterna della caviglia, mantenendo il retropiede in varismo (10). 

Benché i criteri classificativi basati sull'artroscopia presentino delle criticità legate principalmente all'applicabilità (non sempre è facile eseguire un'artroscopia con il solo fine diagnostico) e degli aspetti di non univoca interpretazione, ad oggi sembra essere il modo migliore per identificare correttamente la lesione e per impostare un conseguente corretto trattamento. 

La stragrande maggioranza delle lesioni isolate del legamento deltoideo non necessitano di intervento chirurgico e possono essere trattate mediante immobilizzazione per 3-4 settimane, sospensione dell'attività e sessioni di fisioterapia progressiva. La ricostruzione e/o la riparazione in fase acuta dovrebbe essere presa in considerazione nei casi in cui la valutazione clinica e/o l'imaging sotto stress evidenzino un'instabilità del mortaio tibio-peroneale (11).

Le tecniche di riparazione del legamento deltoideo in caso di fratture di caviglia, mostrano che il posizionamento di un'ancora al centro della porzione antero-mediale del malleolo mediale ripristina una congruenza tibio-talare rendendo quasi del tutto normale lo spazio mediale (12)

Nei pazienti che invece presentino un dolore mediale e ove concomita una instabilità cronica di caviglia sono stati proposti diversi tipi di trattamento: 

 -ricostruzione dei legamenti mediali e laterali della caviglia mediante autograf (semitendine). Si può prendere in considerazione l'uso di un alloinnesto nei pazienti che presentano iperlassità, una recidiva di lesione su precedente intervento di riparazione fallito, elevate sollecitazioni dovute ad attività sportiva o lavorativa, oppure un BMI >30 (13).

- riparazione o la ricostruzione simultanea dei legamenti laterali e mediali utilizzando un "internal brace" (14)

- tempi ossei associati come ad esempio la concomitante osteotomia calcaneare in pazienti con deformità in valgismo e pronazione, al fine di prevenire la perdita della correzione dopo la ripresa dell'attività sportiva, come proposto da Hintermann (15)

Bibliografia 

1. Campbell KJ, Michalski MP, Wilson KJ. et al. The ligament anatomy of the deltoid complex of the ankle: a qualitative and quantitative anatomical study. J Bone Joint Surg Am. 2014;96(8):e62 

2. Jelinek JA, Porter DA. Management of unstable ankle fractures and syndesmosis injuries in athletes. Foot Ankle Clin. 2009;14(2):277–298

3. Hintermann B, Boss A, Schafer D. Arthroscopic findings in patients with chronic ankle instability. Am J Sports Med. 2002;30(3):402–409

4. Crim J. Medial-sided ankle pain: deltoid ligament and beyond. Magn Reson Imaging Clin N Am. 2017;25(1):63–77

5. Crim JR, Beals TC, Nickisch F, Schannen A, Saltzman CL. Deltoid ligament abnormalities in chronic lateral ankle instability. Foot Ankle Int. 2011;32(9):873–878

6. ⁠Chun KY, Choi YS, Lee SH. et al. Deltoid ligament and tibiofibular syndesmosis injury in chronic lateral ankle instability: magnetic resonance imaging evaluation at 3 T and comparison with arthroscopy. Korean J Radiol. 2015;16(5):1096–1103

7.⁠ ⁠Crim J, Longenecker LG. MRI and surgical findings in deltoid ligament tears. AJR Am J Roentgenol. 2015;204(1):W63–W69

8. Lee KM, Chung CY, Kwon SS, et al. Relationship between stress ankle radiographs and injured ligaments on MRI. Skeletal Radiol. 2013;42(11):1537-1542.

9. Hintermann, B. (2003) Medial ankle instability. Foot and Ankle Clinics, 8(4), 723–738

10. Femino JE, Vaseenon T, Phisitkul P, Tochigi Y, Anderson DD, Amendola A. Varus external rotation stress test for radiographic detection of deep deltoid ligament disruption with and without syndesmotic disruption: a cadaveric study. Foot Ankle Int. 2013;34(2):251–260

11. Jacob Koris et al. Deltoid ligament injuries: A review of the anatomy, diagnosis and treatments Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2024 May 26;32(12):3052–3064

12. Wagner E, Wagner P, Escudero MI, et al. Acute deltoid injury in ankle fractures: a biomechanical analysis of different repair constructs. Foot Ankle Int. 2023;44(9):905-912.

13. Anderson A. et al - Diagnosis and Management of Deltoid Ligament Injuries in Chronic Ankle Instability: A Systematic Review 2025; https://doi.org/10.1177/2473011425132390

14. Vega J, Allmendinger J, Malagelada F, Guelfi M, Dalmau-Pastor M. Combined arthroscopic all-inside repair of lateral and medial ankle ligaments is an effective treatment for rotational ankle instability. Knee Surg Sport Traumatol Arthrosc. 2020;28(1):132-140.

15. Hintermann B, Valderrabano V, Boss A, Trouillier HH, Dick WW. Medial ankle instability: an exploratory, prospective study of fifty-two cases. Am J Sports Med. 2004;32(1):183-190

Clara Terzaghi; Istituto Clinica Villa Aprica - Como