Lesioni osteocondrali della zona mediale dell’astragalo

Introduzione

La lesione osteocondrale (OCL) del domo astragalico può presentarsi ad ogni età ed in forme diverse. Nei pazienti più giovani spesso si presenta come un’osteocondrite dissecante, (1) mentre negli adulti, e in particolare negli sportivi, le caratteristiche lesionali sono legate alla tipologia traumatica e all’area articolare colpita. 

Esistono diversi fattori meccanici che possono influire nello sviluppo di questa patologia. In primis, il disallineamento assiale in varo o valgo della tibio-tarsica che gioca un ruolo importante nella storia naturale della patologia, proprio per un asimmetrico scarico delle forze pressorie di contatto (2).

È stimato che l’incidenza della OCL in zona laterale sia del 34%, con una forma della lesione solitamente ovale e poco profonda causata da un meccanismo di taglio. L’incidenza per la lesione sul bordo mediale è stimata nel 62%. In questo caso è profonda e a forma di coppa, per un meccanismo di impatto torsionale e carico assiale (3-5).

Tra le altre cause responsabili dell’origine della OCL si annovera il trauma distorsivo in acuto, la patologia micro-traumatica spesso correlata ad una condizione di instabilità legamentosa cronica, ad eventi traumatici fratturativi, a malattie vascolari, a patologie endocrine, metaboliche e a cause genetiche (5).

In alcuni casi le OCL possono frammentarsi dando origine a dei corpi mobili cartilaginei od osteocartilaginei (6). 

Clinica E Diagnosi 

Dal punto di vista sintomatologico la OCL si può manifestare con dolore profondo alla caviglia, una possibile sensazione di rigidità accompagnata da episodi di blocco articolare e talvolta manifestazioni di gonfiore. 

L'incidenza è difficile da stimare a causa delle ambiguità diagnostiche e i tassi di lesioni osteocondrali riportati in pazienti con fratture acute e traumi distorsivi della caviglia variano dal 17% al 79% (7,8).

Con le classiche radiografie della caviglia in proiezione antero-posteriore, laterale e obliqua sotto carico (9), è possibile individuare aree radiotrasparenti talvolta mal definite nella cupola astragalica, nel punto in cui si è instaurato il processo traumatico. 

La risonanza magnetica (RM) è in grado di fornire informazioni che consentano la corretta valutazione della cartilagine articolare e di eventuali stati patologici infiammatori subcondrali come l’edema osseo midollare (10,11).

Le linee guida internazionali sono concordi sull’importanza dell’uso della tomografia computerizzata (TC) per consentire una precisa misurazione, localizzazione e definire possibili deviazioni strutturali ossee. 

Trattamento

Nell’algoritmo terapeutico di una OCL è importante valutare lo stato sintomatologico e le sue caratteristiche morfologiche. Talvolta la lesione può risultare asintomatica e di piccole dimensioni, condizioni sufficienti per scegliere una cura di tipo conservativo (12).

Nel caso la lesione fosse conseguente ad un trauma distorsivo o fratturativo il trattamento adeguato deve prevedere un periodo di astensione dal carico con immobilizzazione temporanea della parte lesa, all'utilizzo di tutore protettivo, ad un programma fisioterapico e all’assunzione di farmaci antinfiammatori non steroidei.

Il trattamento conservativo deve proseguire fino alla risoluzione dei sintomi, in caso contrario, l’opzione terapeutica può divenire chirurgica. 

Riduzione e fissazione dei frammenti osteocondrali

Le fratture osteocondrali acute sono spesso conseguenti a traumi in inversione della caviglia. In questi casi il trattamento va fatto in tempi brevi: l’eventuale frammento deve essere ridotto e riposizionato nella sua sede tramite dei pins riassorbibili o, se non possibile, asportato. La procedura può essere eseguita in artroscopia o a cielo aperto a seconda delle dimensioni del frammento e dell’area colpita. 

Stimolazione artroscopica del midollo osseo (tecnica riparativa)

Se la cartilagine articolare presenta delle aree di rammollimento (condromalacia) con associata fibrillazione senza una vera esposizione dell'osso subcondrale e il tessuto cartilagineo appare stabile, è possibile eseguire il debridement superficiale e la condro-compattazione mediante radiofrequenza (13).

Se invece il manto cartilagineo appare interrotto con esposizione della superficie ossea è indicata la stimolazione artroscopica del midollo osseo, con escissione e curettage della sede del difetto (14).

Tecnica utilizzata per lesioni osteocondrali sintomatiche di diametro < 15 mm2 (15). 

Terapia cellulare rigenerativa (tecnica rigenerativa)

Ad oggi le tecniche sono entrate nella terza generazione, sono one step e la tecnica AMIC (Autologous Matrix-Induced Chondrogenesis) ne è l’esempio. 

In una prima fase si eseguono delle microfratture dell’osso subcondrale attraverso piccoli canali nell'osso sottostante la cartilagine. Il sangue fluisce e forma un coagulo che contiene i componenti necessari per la formazione di cartilagine di ricambio. In situ si applica una membrana di collagene bilayer di derivazione porcina, sigillata con colla di fibrina, capace di trattenere le cellule e favorire la condrogenesi. 

Sostituzione della cartilagine articolare (tecnica sostitutiva)

Le indicazioni per l'innesto osteocondrale riguardano le lesioni di dimensioni superiori a 3 cm², recidive o refrattarie a metodi di trattamento più conservativi, ed in particolare a lesioni associate a cisti subcondrali (16).

Tra le tecniche più note, presenti in letteratura scientifica, c’è la mosaicoplastica, descritta da Hangody. Questa prevede il prelievo di innesti cilindrici di cartilagine e osso sano da zone di non carico (condilo laterale del ginocchio). Le unità osteocartilaginee vengono poi trasferite e impiantate all’interno dell’area lesionata presente sulla superficie di carico della cupola astragalica. 

Un'altra possibilità è la tecnica dell'alloinnesto da cadavere fresco, con condrociti vitali e osso subcondrale normale. La soluzione terapeutica seppur invasiva è assolutamente indicata, soprattutto perché non presenta morbilità nella zona donatrice e consente l’anatomica ricostruzione dell’area colpita (17, 18).

Impianti metallici

Nel caso di OCL di grandi dimensioni, profonde, con assenza di spalla contenitiva e che quindi difficilmente possono essere trattate con le classiche tecniche sopra descritte la soluzione terapeutica può essere l’impianto di componenti protesiche (19).

BIBLIOGRAFIA

1- Flick AB, Gould N (1985) Osteochondritis dissecans of the talus (transchondral fractures of the talus): review of the literature and mew surgical approach for medial dome lesions. Foot Ankle 5:165–185

2- Bruns J, Rosenbach B (1990) Pressure distribution at the ankle joint. Clin Biomech 5:153–161

3- Raikin, SM; Elias, I; Zoga, AC; et al.: Osteochondral lesions of the talus: localization and morphologic data from 424 patients using a novel anatomical grid scheme. Foot Ankle Int. 28(2):154 – 61.

4- Zengerink M, Struijs PA, Tol JL, van Dijk CN. Treatment of osteochondral lesions of the talus: a systematic review. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2010;18(2):238–46.

5-Canale ST, Belding RH (1980) Osteochondral lesions of the talus. J Bone Joint Surg Am 62:97–102

6- Frenkel SR, Di Cesare PE. Degradation and repair of articular cartilage. Front Biosci 1999;4:D671–85

7- Aktas, S; Kocaoglu, B; Gereli, A; Nalbantodlu, U; Guven, O: Incidence of chondral lesions of talar dome in ankle fracture types. Foot Ankle Int. 29(3):287 – 92, 2008 

8- Boraiah, S; Paul, O; Parker, RJ; et al.: Osteochondral lesions of talus associated with ankle fractures. Foot Ankle Int. 30(6):481 – 5, 2009. 

9- Dheer S, Khan M, Zoga AC, Morrison WB. Limitations of radiographs in evaluating non-displaced osteochondral lesions of the talus. Skeletal Radiol. 2012;41(4):415–21.

10- Mintz DN, Tashjian GS, Connell DA, Deland JT, O’Malley M, Potter HG. Osteochondral lesions of the talus: a new magnetic resonance grading system with arthroscopic correlation. Arthroscopy. 2003;19(4):353–9.

11- Cuttica DJ, Smith WB, Hyer CF, Philbin TM, Berlet GC. Osteochondral lesions of the talus: predictors of clinical outcome. Foot Ankle Int. 2011;32(11):1045–51.

12- Kerkhoffs, G.; Karlsson, J. Osteochondral lesions of the talus. Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrosc. J. ESSKA 2019, 27, 2719–2720. 

13- Zengerink M, Struijs PA, Tol JL, van Dijk CN. Treatment of osteochondral lesions of the talus: a systematic review. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2010;18(2):238–46.

14- Murawski CD, Foo LF, Kennedy JG. A review of arthroscopic bone marrow stimulation techniques of the talus: the good, the bad, and the causes for concern. Cartilage. 2010;1(2):137-44.

15- Takao M, Uchio Y, Kakimaru H, Kumahashi N, Ochi M. Arthroscopic drilling with debridement of remaining cartilage for osteochondral lesions of the talar dome in unstable ankles. Am J Sports Med. 2004;32(2):332-6.

16- Latt LD, Glisson RR, Montijo HE, Usuelli FG, Easley ME. Effect of graft height mismatch on contact pressures with osteochondral grafting of the talus. Am J Sports Med. 2011;39(12):2662–9.

17- Woelfle JV, Reichel H, Javaheripour-Otto K, Nelitz M. Clinical outcome and magnetic resonance imaging after osteochondral autologous transplantation in osteochondritis dissecans of the talus. Foot Ankle Int. 2013;34(2):173–9.

18- Paul J, Sagstetter A, Kriner M, Imhoff AB, Spang J, Hinterwimmer S. Donor-site morbidity after osteochondral autologous transplantation for lesions of the talus. J Bone Joint Surg Am. 2009;91(7):1683–8.

19- van Bergen CJ, Reilingh ML, van Dijk CN. Tertiary osteochondral defect of the talus treated by a novel contoured metal implant. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2011;19(6):999–1003.

Alberto Marangon MD°, Marco Adamoli PT*, Nicola Rossi MD°, Piergiuseppe Perazzini MD°

° Clinica di cura, San Francesco - Verona

* Centro Medico Riabilitativo, Rehab - Verona