La tendinopatia del flessore lungo dell'alluce

La tendinopatia del Flessore Lungo dell’Alluce (FLA) è una condizione di sovraccarico frequentemente riscontrata in atleti, maggiormente nei runners e ballerini a causa dei movimenti ripetitivi in flessione plantare e “push-off”. Da un punto di vista eziologico questa tendinopatia può manifestarsi anche per la presenza di fattori anatomici predisponenti quali: os trigonum, stenosi del tunnel fibro-osseo a livello del sustentaculum tali. La diagnosi si basa su un attento esame clinico, il paziente presenta dolore alla palpazione nella regione postero-mediale della caviglia, “click tendineo” al movimento ed esacerbazione della sintomatologia algica nel “relevé" e durante la camminata sulle punte. Gli esami di imaging il più delle volte confermano il sospetto clinico, tra questi l’ecografia dinamica rappresenta la “first line” in quanto valuta non solo la presenza di tenosinovite e noduli, ma anche lo scorrimento tendineo. La radiografia sotto carico è necessaria per escludere os trigonum ed impingement osseo posteriore, condizioni a volte associate alla tendinopatia del FLA. RMN e TC sono riservati ai casi più complessi laddove la terapia conservativa non ha prodotto i risultati sperati. 

Oggi il percorso terapeutico segue un modello di gestione del carico e non più solo antinfiammatorio. Il trattamento conservativo, prima opzione per almeno 3-6 mesi, prevede un approccio multimodale in cui soprattutto la modifica dell’attività e la gestione del carico rivestono un ruolo predominante. Da un punto di vista fisioterapico la terapia manuale e l’esercizio terapeutico (rinforzo eccentrico del FLA, ginnastica propriocettiva, esercizi in catena cinetica posteriore) possono essere associati anche a nerve gliding e cupping attivo in quelle forme di tendinopatia con sospetto conflitto del tunnel tarsale. Terapie fisiche quali Laserterapia e Tecarterapia sono considerati come adiuvanti ma spesso non modificano la storia naturale della patologia. Il trattamento chirurgico è indicato solo dopo 6 mesi di terapia conservativa ben condotta che però non ha portato beneficio. Attualmente la tecnica gold standard è la tenolisi e tenosinoviectomia endoscopica, essa riesce a garantire un minor rischio di aderenze ed un recupero funzionale più rapido senza rigidità, ed allo stesso tempo permette di gestire la presenza di un impingement posteriore associato. L’approccio open può essere utilizzato nei casi in cui vi è la necessità di effettuare una decompressione estesa. 

Il trattamento chirurgico non è scevro da complicazioni non solo in riferimento alla regione anatomica ove si opera ma anche al possibile, seppur assai basso, rischio di recidiva che però è legato alla mancata correzione dei fattori biomeccanici e ad un rientro all’attività sportiva troppo precoce. Il ritorno allo sport, infatti, deve essere graduale e basato su criteri funzionali: assenza di dolore, single heel rise test negativo, il deficit di forza tra l'arto infortunato e l'arto sano (controlaterale) deve essere inferiore al 10%.

CONCLUSIONI 

La tendinopatia del FLA rappresenta una sfida diagnostica e terapeutica soprattutto nei pazienti sportivi/ballerini professionisti. Il paradigma di trattamento si è modificato nell’ultimo periodo, incentrandosi su un approccio basato sulla gestione del carico e sulla riabilitazione specifica. L’ecografia dinamica è fondamentale per una diagnosi precoce e per escludere patologie associate. L’intervento chirurgico endoscopico, nei casi di fallimento del trattamento conservativo, si è dimostrato sicuro ed efficace in termine di riduzione del dolore e recupero funzionale.

Visione artroscopica del flessore lungo dell’alluce

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Andrea Pantalone^#, Manuel Bondi^°

#Clinica Ortopedica e Traumatologia, Ospedale SS Annunziata Chieti. Dipartimento di Medicina e Scienze dell’Invecchiamento, Università G. d’Annunzio Chieti-Pescara

°U.O.C. Ortopedia e Traumatologia, Azienda Socio-Sanitaria Territoriale di Mantova - Carlo Poma