Sindrome del tunnel tarsale: diagnosi e trattamento

Introduzione

La sindrome del tunnel tarsale (STT) è una neuropatia compressiva dovuta all'intrappolamento del nervo tibiale o di uno dei suoi rami terminali nel suo decorso attraverso il tunnel fibro-osseo al di sotto del retinacolo dei flessori. L’incidenza dello 0,5% c.a. la rende una condizione meno frequente rispetto alle neuropatie da intrappolamento dell'arto superiore ma è probabilmente sottostimata a causa dei frequenti errori diagnostici e della mancanza di criteri diagnostici universalmente accettati (1,4).

Tra le cause riportate figurano la fibrosi post-traumatica, le cisti gangliari, i lipomi, le tenosinoviti, le artropatie infiammatorie, le deformità del retropiede e le varianti anatomiche (2,5). Il percorso diagnostico della STT si è notevolmente evoluto nell'ultimo decennio. Sebbene gli studi di conduzione nervosa e l'elettromiografia rimangano utili come esami complementari, nessuna delle due metodiche presenta un'accuratezza diagnostica sufficiente se utilizzata isolatamente. Le moderne tecniche di imaging, in particolare l'ecografia ad alta risoluzione e la risonanza magnetica, hanno assunto un ruolo sempre più importante (1,3,5).

Presentazione clinica e diagnosi

I sintomi generalmente insorgono gradualmente e sono caratterizzati da dolore urente, parestesie, ipoestesia o disestesie a livello della superficie plantare del piede. In funzione del livello di compressione nervosa, i sintomi possono irradiarsi verso l'arco mediale, il tallone o le dita e sono spesso esacerbati dalla stazione eretta prolungata, dalla deambulazione o dall'attività sportiva. Il dolore notturno è frequentemente riportato e può rappresentare una manifestazione precoce della compressione nervosa (1,4). Il coinvolgimento bilaterale è poco comune e dovrebbe indurre alla ricerca di patologie sistemiche quali diabete, artropatie infiammatorie o polineuropatia periferica (3,4). Un'accurata anamnesi rimane il cardine della diagnosi indagando precedenti traumi della caviglia, deformità del retropiede, malattie infiammatorie, lesioni occupanti spazio e precedenti interventi chirurgici (2,4). 

Il segno di Tinel rimane il test provocativo più utilizzato. Sebbene la sensibilità vari considerevolmente tra gli studi pubblicati, la positività del segno di Tinel preoperatorio è stata costantemente associata a outcome chirurgici più favorevoli. Il test di dorsiflessione-eversione, che combina la dorsiflessione della caviglia con l'eversione del retropiede e la dorsiflessione delle articolazioni metatarso-falangee, può aumentare ulteriormente la sensibilità diagnostica determinando un aumento transitorio della pressione all'interno del tunnel tarsale (3). Gli studi elettrodiagnostici, comprendenti gli studi di conduzione nervosa e l'elettromiografia, rimangono importanti esami complementari, in particolare per escludere una radicolopatia lombare o una neuropatia periferica generalizzata (1,3). L'ecografia ad alta risoluzione è emersa come una metodica di imaging di prima linea grazie alla sua ampia disponibilità, al basso costo e alle sue capacità dinamiche. L'ecografia consente di visualizzare l'aumento di calibro del nervo, le alterazioni dell'architettura fascicolare, le cisti gangliari compressive, le tenosinoviti, le varicosità e i muscoli accessori (5).

La risonanza magnetica rimane la metodica di imaging più completa per la valutazione della STT. La RM garantisce un'eccellente definizione dei tessuti molli e consente di identificare con precisione cisti gangliari, lipomi, patologie tendinee, muscoli accessori, alterazioni ossee e modificazioni muscolari da denervazione (2,5).

La diagnosi differenziale della STT è ampia e comprende fascite plantare, intrappolamento del nervo di Baxter, neuroma di Morton, radicolopatia S1, neuropatia diabetica, fratture da stress, artropatie infiammatorie e sindrome dolorosa regionale complessa (1,5).

Trattamento conservativo

Il trattamento iniziale comprende la modifica delle attività quotidiane e delle calzature oltre all’utilizzo di FANS. I dispositivi ortesici possono correggere i disallineamenti del retropiede e ridurre le forze di trazione esercitate sul nervo tibiale, in particolare nei pazienti con piede piatto-valgo flessibile. Programmi strutturati di fisioterapia, possono determinare un miglioramento dei sintomi, sebbene le evidenze disponibili rimangano limitate (4,7). Le infiltrazioni corticosteroidee ecoguidate oltre a fornire un sollievo temporaneo dal dolore, possono avere anche un valore diagnostico, poiché il miglioramento dei sintomi dopo l'infiltrazione locale supporta la diagnosi di una compressione nervosa focale (4,5). 

Trattamento chirurgico

La procedura standard consiste nella completa liberazione del retinacolo dei flessori e del nervo tibiale compresi i suoi rami plantari mediale e laterale. L'esplorazione intraoperatoria dovrebbe estendersi distalmente oltre la biforcazione del nervo tibiale. Qualsiasi lesione occupante spazio (comprese cisti gangliari, varicosità o muscoli accessori) dovrebbe essere trattata contestualmente quando presente (3). Sono state descritte diverse tecniche chirurgiche, comprese procedure mininvasive ed endoscopiche. La chirurgia open rimane il riferimento (3,7). 

Bibliografia

1. Boers, et al. Diagnostic criteria in tarsal tunnel syndrome: a systematic review. J Bone Joint Surg. 2026. 

2. Haq, et al. The management of tarsal tunnel syndrome: a scoping review. J Clin Orthop Trauma. 2024. 

3. Rodríguez-Merchán EC, Moracia-Ochagavía I. Tarsal tunnel syndrome: current rationale, indications and results. EFORT Open Rev. 2021. 

4. Sha. Tarsal tunnel syndrome: a comprehensive review. Orthop Rev (Pavia). 2024. 

5. Soares, Duarte. Ultrasonography in the diagnosis of tarsal tunnel syndrome. Radiol Bras. 2025. 

6. Vij, et al. Conservative versus surgical treatment of tarsal tunnel syndrome: a systematic review. Orthop Rev (Pavia). 2022. 

7. Yoshida, et al. Tarsal tunnel syndrome: a clinical review. J Nippon Med Sch. 2025. 

Armando DelPrete, Claudio Visco

SOD Ortopedia AOU - Careggi Firenze