Conflitto posteriore e postero-mediale della caviglia: os trigonum e processo di Stieda

CONFLITTO POSTERIORE

La sindrome da conflitto posteriore della caviglia è una sindrome clinica dolorosa determinata da un conflitto tra il margine posteriore dell’epifisi tibiale e la superficie dorsale della grande apofisi calcaneare con una compressione delle strutture anatomiche ossee o fibrose interposte, durante il movimento di massima flessione plantare della caviglia. 

L’insorgenza della sintomatologia è associata alla presenza di strutture anatomiche che vengono compresse nello spazio tibio-astragalico posteriore (1), in genere un os trigonum, oppure un processo postero-laterale dell’astragalo ipertrofico (cosiddetto processo di Stieda), talvolta fratturato. Altre cause di conflitto posteriore sono riconducibili alla presenza di un ispessimento post-traumatico dei tessuti molli pericapsulari o della capsula con eventuali calcificazioni, alla presenza di un corpo libero articolare posteriore o di un osteofita del margine posteriore della tibia distale. La sintomatologia dolorosa insorge solitamente se si sovrappone una sollecitazione meccanica traumatica (2).  

Il conflitto posteriore può essere causato da una condizione traumatica da “overuse” oppure da un evento acuto (3). 

Le forme da “overuse” sono tipiche degli sportivi, in particolare degli atleti che praticano sport caratterizzati da gesti atletici che implicano una flessione plantare accentuata e ripetuta (4). Hedrick e McBryde (5) hanno riscontrato una relazione anche tra questa condizione e la corsa nel 32% dei casi, il basket nel 16%, il tennis nel 12% e con altri sport nel 20%. Benazzo e collaboratori (6) segnalano che anche gli sportivi che praticano atletica leggera.

Il dolore viene evocato soprattutto in flessione plantare passiva della caviglia (7). Raramente è una lesione isolata, più spesso si associa ad una sintomatologia da instabilità e dolore antero-laterale (1). 

I pazienti con impingement posteriore riferiscono dolore in regione posteriore di caviglia, evocato principalmente dalla flessione plantare forzata. In alcuni pazienti anche la flessione dorsale forzata risulta dolorosa a causa della trazione esercitata sulla capsula articolare posteriore e sul legamento peroneo-astragalico posteriore (1). 

L’esame di primo livello è la radiografia standard di caviglia in proiezione antero-posteriore, laterale e del mortaio, che permettono di evidenziare l’eventuale presenza di un os trigonum o di un processo postero-laterale ipertrofico, di osteofiti, calcificazioni o altre cause scheletriche di impingement (2).

Si può ricorrere alla TAC come esame di secondo livello per lo studio delle strutture scheletriche dopo un trauma o nel sospetto di piccoli distacchi ossei, micro-calcificazioni o osteofiti (1).

La RMN è l’esame di scelta per lo studio dei tessuti molli e della patologia da impingement fibroso della caviglia. 

TRATTAMENTO 

Spesso si osserva una buona risposta al trattamento conservativo che può essere riassunto dall’acronimo inglese “RINCE” (Rest, Ice, NSAID, Compression, Elevation) nella fase dolorosa acuta, eventualmente associato a ortesi plantari, fisioterapia (propriocezione) e terapie fisiche (1). 

Il trattamento chirurgico risulta indicato in caso di persistenza del dolore e della limitazione del ROM articolare dopo 3-6 mesi di trattamento conservativo.

La tecnica chirurgica a cielo aperto

In caso di patologia articolare ed extra-articolare del comparto posteriore si può utilizzare la via di accesso postero-laterale, utile per il trattamento del conflitto posteriore osseo (asportazione dell’os trigonum o resezione del processo postero-laterale astragalico ipertrofico o fratturato) (3). La chirurgia a cielo aperto necessita solitamente di una immobilizzazione di 1-3 settimane ed espone ai rischi generici della chirurgia a cielo aperto, come infezioni, ematomi, complicanze di ferita chirurgica (3). 

La tecnica artroscopica

Viene di seguito descritta la tecnica artroscopica da noi utilizzata per il trattamento dell’impingement posteriore e postero-mediale (1). La possibilità di utilizzare una tecnica endoscopica ha permesso di visualizzare sia lo spazio articolare che lo spazio extra-articolare posteriore.                                                              

Nel post-operatorio, il paziente mantiene un bendaggio per circa 2 settimane, fino alla cicatrizzazione dei tramiti dei portali. Nelle prime 48 ore post-operatorie si consiglia il divieto di carico a scopo antalgico, con indicazione ad iniziare da subito la flesso-estensione attiva della caviglia fuori carico. In terza giornata si concede il carico parziale progressivo con ausili e si inizia un programma riabilitativo (1).

Immagine in artroscopia posteriore che mostra un os trigonum dopo la rimozione del tessuto fibroso ipertrofico e la sua mobilizzazione.

BIBLIOGRAFIA

1. Bertelli A, Falcioni D. L’artroscopia nella caviglia dolorosa cronica: impingement fibroso e sinoviale. In: Progressi in Medicina e Chirurgia del Piede: La patologia legamentosa del retropiede e della caviglia, vol. 28, pagg. 171-185, TIMEO Editore, Bologna; 2019.

2. Niek van Dijk C. Anterior and Posterior Ankle Impingement Foot Ankle Clin. 2006 Sep;11(3):663-83. Review. PMID: 16971256 DOI: 10.1016/j.fcl.2006.06.003 

3. Lijoi F, Patologia posteriore di caviglia, In: Artroscopia base ed avanzata, Cap. 89, pagg. 693-699, Collana della Società Italiana di Chirurgia del Ginocchio Artroscopia Sport Cartilagine e Tecnologie Ortopediche, CIC Edizioni Internazionali, Roma, 2013.

4. Hamilton WG, Geppert MJ, Thompson FM Pain in the posterior aspect of the ankle in dancers. Differential diagnosis and operative treatment. J Bone Joint Surg Am (1996); 78:1491–1500 

5. Hedrick MR, Mcbryde AM. Posterior ankle impingement. Foot Ankle 1994; 15:2-8.

6. Benazzo F, Stennardo G, Pricca P. Micro-traumatic pathology of the hindfoot in track and field. Eur.J.Sports Traumatol 2001; 23:1-8.

7. Liu SH, Mirzayan R. Posteromedial ankle impingement. Arthroscopy, 1993; 9:709–711.

8. Lijoi F, Lughi M, Baccarani G. Patologia della loggia posteriore in Artroscopia di caviglia a cura di Branca A e Zini R. Ortopedia e Chirurgia mini invasiva. Springer-Verlag Italia Milano 2004

9. Lijoi F, Lughi M, Baccarani G. Posterior arthroscopic approach to the ankle: an anatomic study. Arthroscopy (2003). 19: 62-67.

Angelo Bertelli ^#, Danya Falcioni^°

# Responsabile ortopedia clinica eporediese Ivrea; Istituto Medicina Sport Torino

° Clinica di Ortopedia Adulta e Pediatrica - AOU delle Marche - Ancona