Placca silente e rischio ignorato: perché i modelli predittivi falliscono

Prima di avere un infarto, molti pazienti non erano stati classificati come ad alto rischio e la maggior parte non aveva manifestato alcun sintomo fino a poco prima dell’evento, suggerendo lacune nella capacità di prevedere chi sia realmente più vulnerabile, secondo quanto riferito dai ricercatori.

Gli attuali calcolatori di rischio per malattia cardiovascolare aterosclerotica (ASCVD) sembrano essere inadeguati, osservano gli studiosi guidati da Anna Mueller, MD, specializzanda presso l’Icahn School of Medicine del Mount Sinai di New York, in un articolo pubblicato su JACC: Advances. Applicando retrospettivamente l’ASCVD Risk Estimator Plus a diverse centinaia di pazienti che si erano presentati con un infarto miocardico (MI), il 45% sarebbe rientrato in categorie di rischio basso o borderline, tali da escludere la terapia con statine o ulteriori accertamenti.

Ancora peggiore è il risultato ottenuto con il più recente calcolatore PREVENT: secondo questo strumento, il 61% dei pazienti colpiti da infarto sarebbe stato considerato a rischio basso o borderline.

Neppure l’aggiunta dei sintomi all’equazione si è rivelata sufficiente a prevedere gli eventi: il 60% dei pazienti non aveva manifestato sintomi nelle 48 ore precedenti l’infarto, riportano gli autori.

«Questo studio mette in evidenza l’inadeguatezza dello screening basato sul rischio ASCVD e sui sintomi nell’identificare i pazienti a rischio del loro primo infarto. Perdere quasi metà della popolazione a rischio ha serie implicazioni per la salute pubblica», hanno scritto.

Il problema, suggeriscono, è che molti individui a rischio vengono trascurati perché non rientrano nei profili tradizionali, da cui l’ipotesi di un possibile ruolo dell’imaging nella rilevazione della malattia subclinica.

«Le evidenze emergenti indicano che la rilevazione dell’aterosclerosi tramite imaging, come la misurazione del calcio coronarico o la TC coronarica, supera i modelli basati sui fattori di rischio tradizionali, in particolare nell’identificare individui a rischio che altrimenti verrebbero classificati come a basso rischio, e predice con maggiore accuratezza la mortalità specifica per causa a lungo termine in tutte le categorie di rischio», osservano Mueller e colleghi. Il concetto di individuare e trattare la placca vulnerabile sta infatti guadagnando terreno. Lo stenting preventivo focale, ovvero la sigillatura di placche vulnerabili non limitanti il flusso (identificate principalmente tramite ecografia intravascolare), ha dimostrato di ridurre il fallimento del vaso bersaglio nel provocatorio studio PREVENT dello scorso anno.

L’idea di uno screening più routinario per l’ASCVD subclinica ha però subito un duro colpo con lo studio DANCAVAS del 2022, che non ha mostrato alcun miglioramento nei tassi di mortalità quando uno screening completo è stato testato su uomini danesi.

«Integrare imaging, biomarcatori e nuovi fattori di rischio potrebbe aiutare a individuare la malattia subclinica in una fase più precoce, quando l’intervento offre il massimo beneficio, e dovrebbe essere l’obiettivo delle ricerche future», concludono Mueller e il suo team.

Gli autori hanno condotto un’analisi retrospettiva su 465 individui di età pari o inferiore a 65 anni (81% uomini) senza nota malattia coronarica, che si erano presentati con il loro primo infarto di tipo 1 in due grandi centri statunitensi tra il 2020 e il 2025.

I punteggi di rischio ASCVD a 10 anni sono stati calcolati utilizzando l’ASCVD Risk Estimator Plus e il più recente strumento PREVENT.

Per quanto riguarda i sintomi, il 53% del campione aveva dolore toracico o dispnea il giorno dell’infarto, il 7% aveva manifestato tali sintomi nei due giorni precedenti, il 23% nella settimana precedente, il 7% nel mese precedente, il 2% nei 1-3 mesi precedenti e l’11% oltre tre mesi prima.

Gli investigatori hanno evidenziato la «fallace» assunzione secondo cui l’ASCVD debba necessariamente attraversare una fase sintomatica prima di un primo evento.

«Questo studio suggerisce che l’attuale approccio basato sui punteggi di rischio e sui sintomi come principali criteri di accesso alla prevenzione non sia ottimale», ha dichiarato in un comunicato stampa il coautore Amir Ahmadi, MD, anch’egli del Mount Sinai.

«Potrebbe essere il momento di ripensare radicalmente questo modello e orientarsi verso l’imaging dell’aterosclerosi per identificare la placca silente — l’aterosclerosi precoce — prima che abbia la possibilità di rompersi», ha aggiunto.