Ipogonadismo: trattamento con testosterone nella mezza età e negli anziani

L'ipogonadismo maschile marcato presenta generalmente manifestazioni cliniche facilmente riconoscibili, quali diminuzione della libido e dell'attività sessuale, perdita delle caratteristiche sessuali secondarie e della massa muscolare, oltre che anemia. Tuttavia, la maggior parte degli uomini attualmente trattati con terapia sostitutiva con testosterone (TRT) sono di mezza età o anziani e presentano livelli di testosterone (T) di poco inferiori al range di normalità, elevato carico di malattie croniche e sintomi aspecifici che si sovrappongono ai sintomi legati all'età. I benefici e i rischi della TRT in questa popolazione sono spesso oggetto di controversia.

In questo articolo viene fatta una disamina delle informazioni disponibili, emerse dagli studi relativi a questo argomento, sui benefici e i rischi della TRT negli uomini di mezza età e anziani con gradi moderati di ipogonadismo.

Il trattamento con testosterone ha avuto benefici evidenti nella funzione sessuale negli uomini con ipogonadismo, in particolare riguardo libido e della funzione erettile. Si sono poi rilevati nella funzione fisica, la vitalità, l’umore, la densità minerale ossea volumetrica e la forza con un aumento della distanza percorsa nel corso del test del cammino. Tuttavia, il TRT non ha migliorato l’affaticamento, misurato con la scala FACIT (per la valutazione funzionale dell'affaticamento e dell’impatto del trattamento delle malattie croniche). Dalla letteratura si evince un aumento di almeno 1 g/dL nella metà dei pazienti trattati, pari a quello di altri agenti stimolanti l’eritropoiesi.

Per quanto riguarda il metabolismo del glucosio, gli effetti nei pazienti sottoposti a TRT sono scarsi. Nei Trials il trattamento non si è associato a miglioramento dei livelli di glicemia a digiuno o di emoglobina glicata. In un sottogruppo dello studio TRAVERSE e nello studio TIMES2 la TRT non ha ridotto il tasso di progressione a diabete mellito nei pazienti con ridotta tolleranza glucidica. La TRT non sembra inoltre migliorare le funzioni cignitive nei pazienti con patologie cognitive pre-esistenti.

Il trattamento con testosterone non è inoltre esente da rischi cardiovascolare. Seppure il TRT abbia mostrato un’incidenza di eventi CV maggiori sovrapponibile nei pazienti trattati rispetto al placebo, si è riscontrata, invece, una maggiore incidenza di embolia polmonare e di aritmie non fatali.

Anche se la TRT migliora la BMD, sorprendentemente nello studio TRAVERSE si è osservato un aumento del 43% di incidenza di fratture cliniche, le più comuni riguardanti caviglia, polso e coste. La curva dell’incidenza cumulativa di fratture nel gruppo sottoposto a TRT ha iniziato a separarsi da quella del placebo nei primi mesi dall’inizio del trattamento. Si è ipotizzato che questo risultato fosse legato all’aumento dell’attività fisica nei trattati, ma poiché l’aumento delle fratture non era atteso, tale dato non è stato valutato.

L'inizio della TRT, pertanto, deve prendere in considerazione rischi e benefici che essa può comportare. Gli effetti benefici sono più evidenti negli uomini che hanno livelli di T notevolmente inferiori al range di normalità, mentre sono minori in coloro i cui valori sono solo di poco inferiori al range, in particolare nei soggetti con obesità e disturbi metabolici. Anche se il rischio assoluto di trombo-embolia è basso, negli uomini con anamnesi personale positiva per trombo-embolismo deve essere presa in considerazione la terapia anti-coagulante profilattica, così come gli uomini ad alto rischio di frattura dovrebbero essere trattati con un farmaco per l'osteoporosi. L'insorgenza di eritrocitosi, infine, si può ridurre monitorando periodicamente l'ematocrito e mantenendo i livelli di T nell'intervallo fisiologico.

La prescrizione della TRT nel paziente ipogonadico anziano deve quindi essere guidata dal grado di ipogonadismo, dal tipo e della gravità dei sintomi lamentati e dalla disponibilità del paziente ad accettare il monitoraggio e la prevenzione dei rischi della terapia.

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