ADA 2025 – Standards of Care in Diabetes: innovazioni e centralità della persona

La versione aggiornata delle linee guida (LG) dell’American Diabetes Association (ADA) 2025 segna un’evoluzione importante rispetto all’edizione precedente, con il chiaro intento di: «rimarcare la necessità di spostare l’asse della cura diabetologica da un approccio centrato sul controllo glicemico a un modello olistico, personalizzato e inter-professionale; ridefinire i criteri clinici per sospettare forme di diabete mellito (DM) differenti dal tipo 2; porre maggiore attenzione al contesto sociale e individuale del paziente; rivisitare le strategie diagnostiche e terapeutiche» afferma Giuseppe Lisco, Dipartimento interdisciplinare di Medicina, Facoltà di Medicina, Università di Bari “Aldo Moro”. «La parola chiave di queste linee guida potrebbe essere integrazione: di saperi, di competenze, di tecnologie e soprattutto di visione», aggiunge l’esperto. Ma cosa cambia realmente?

1. Cambia il linguaggio, cambia la prospettiva
«Le nuove LG adottano un linguaggio ancora più inclusivo, “friendly” e centrato sulla persona», osserva Lisco. «Si abbandona ogni gergo stigmatizzante e si promuove la responsabilizzazione del paziente, non solo come “destinatario” di cure, ma come protagonista del proprio percorso terapeutico».

2. Dalla prevenzione alla diagnosi: una visione più ampia
«Si riconosce il ruolo centrale di qualità e quantità del sonno, salute mentale e determinanti sociali nella prevenzione e cura del DM, ponendoli sullo stesso piano di dieta e attività fisica», riferisce Lisco. «Viene formalizzata la raccomandazione dello screening con auto-anticorpi nei soggetti a rischio genetico per DM1, mentre si offre un approccio più pragmatico alla diagnosi dei casi dubbi: 1) aspetti clinici (familiarità, età di esordio, antropometria, decorso clinico); 2) test (predisposizione genetica e autoimmunità); 3) diagnosi differenziale (diabete monogenico e DM2)». Il capitolo sul diabete gestazionale (GDM) è stato completamente rivisto, per rispecchiare la varietà degli approcci diagnostici, riferisce lo specialista.
«Si promuove la personalizzazione del criterio diagnostico (approccio “one-step” o “two steps”), che tenga conto delle risorse locali, dell'accesso alle cure e del follow-up disponibile», aggiunge Lisco.

3. MASLD e MASH: la svolta epatologica
«Una delle novità più rilevanti è l’adozione delle nuove denominazioni per l’epatopatia metabolica (MASLD e MASH), con un robusto impianto di raccomandazioni cliniche», commenta Lisco. «Si introducono algoritmi aggiornati per la stratificazione del rischio di fibrosi epatica e si promuove l’uso di agonisti del recettore del GLP-1 (GLP-1 RA), pioglitazone e nuovi farmaci (come gli agonisti del β-recettore degli ormoni tiroidei), in combinazione con dieta e attività fisica. L’approccio è integrato e multi-disciplinare, con forte spinta verso l’individualizzazione».

4. Cura personalizzata e contesto
«L’educazione terapeutica viene rafforzata ed è ora considerata fondamentale, diventando una componente strutturale della terapia diabetologica, da somministrare in varie fasi del continuum di cura (diagnosi, rinforzo, cambi di terapia, diete o stili di vita), attraverso un approccio individualizzato» prosegue Lisco. «Viene richiesta maggiore partecipazione del personale sanitario alla conoscenza e al rispetto degli aspetti culturali dei singoli pazienti e di conseguenza alla personalizzazione degli interventi» riferisce lo specialista. «Ampio spazio è dato ai culti religiosi (es. digiuno), con strumenti pratici per la gestione terapeutica e nutrizionale. Entra anche la sindrome da iperemesi da cannabis, segnalando una crescente attenzione ai comportamenti a rischio nei giovani».

5. Tecnologia: da opzione a standard
«L’uso della tecnologia non è più un accessorio, ma una parte integrante del trattamento, da introdurre precocemente anche alla diagnosi» riferisce Lisco. «Il monitoraggio glicemico continuo (CGM), sia in tempo reale che intermittente, viene esteso anche ai pazienti con DM2 non insulino-trattati. C'è un'apertura formale all’uso di sistemi ibridi (AID) open-source e viene riconosciuto il valore della telemedicina e dell’affiancamento virtuale per l’ottimizzazione del controllo glicemico» commenta lo specialista.

6. Terapie farmacologiche: precisione, efficacia, sostenibilità
«L’algoritmo terapeutico del DM2 viene riorganizzato su base fisiopatologica e multi-dimensionale» osserva Lisco. «Accanto al controllo glicemico e del peso corporeo, l’attenuazione del rischio di ipoglicemia, le preferenze del paziente e i costi, che restano i capisaldi della gestione della terapia farmacologica, le LG ribadiscono la necessità di ottimizzare il trattamento, con la finalità di ridurre o controllare il rischio cardio-vascolare e renale, indipendentemente dal controllo glicemico, con la novità riguardante il trattamento della MASLD e sue complicanze (nuova priorità terapeutica)» prosegue lo specialista.
«GLP-1 RA e duplici agonisti GIP/GLP-1 diventano pertanto centrali, anche in combinazione con gli SGLT-2i» commenta l'esperto.
«Vengono introdotte nuove raccomandazioni per gestire la carenza di farmaci (molto frequente negli ultimi anni, specialmente per la classe dei GLP-1 RA), per soggetti trattati con regimi alimentari a basso contenuto di carboidrati, o con forme di DM secondario» riporta Lisco.

7. L’anziano e il bambino: due mondi sempre più considerati
«Negli anziani si applica ora il modello delle “4M” dell’assistenza geriatrica: Mentation, Medications, Mobility, e What Matters Most» continua Lisco. «Questo approccio è fondamentale per la corretta gestione multi-dimensionale della patologia, inclusa l’aderenza ai trattamenti prescritti e la minimizzazione dei rischi (ipoglicemia, deterioramento cognitivo, sarcopenia e osteopenia)» riferisce lo specialista.
«Per i giovani, invece, molta enfasi è posta su educazione (alimentare, attività motoria, stili di vita salutari), uso precoce della tecnologia e maggiore sensibilità ai comportamenti a rischio (uso abituale di sostanze illecite di abuso, alimentazione disordinata e sedentarietà» prosegue l'esperto. «Si promuove anche una gestione più “aggressiva” del DM2 in età pediatrica, con obiettivi di HbA1c più ambiziosi (< 6.5%) o normalizzazione glicemica in presenza di basso rischio di ipoglicemia» osserva Lisco.

8. Ospedale e gravidanza: maggiore sicurezza e continuità assistenziale
«Viene riconosciuta l’importanza di proseguire l’uso di CGM e pompe insuliniche anche in ospedale, se supportato da protocolli validati e da personale adeguatamente addestrato al loro utilizzo» prosegue lo specialista.
«In gravidanza, CGM e AID trovano finalmente posto formale anche nel DM2 e nel GDM, mentre si chiarisce che statine e altri farmaci teratogeni devono essere evitati durante la gestazione, salvo casi ad altissimo rischio e per i quali non vi siano alternative terapeutiche applicabili» commenta Lisco.
«Il trattamento della cheto-acidosi diabetica e della sindrome iperglicemica iperosmolare viene strutturato in algoritmi specifici anche per il contesto ospedaliero» riferisce lo specialista.

Conclusione
«Le LG ADA 2025 spingono per un approccio integrato, scientificamente aggiornato con un’enfasi particolare sugli aspetti “umani”, che tenga conto della persona prima ancora della patologia» commenta Lisco. «La gestione del DM viene vista sempre più come un’arte clinica di precisione, dove l’obiettivo non è solo controllare la glicemia ma restituire centralità e dignità alla vita del paziente» sottolinea lo specialista.

Diabetes Care 2025, 48 suppl 1. (liberamente scaricabile)
https://diabetesjournals.org/care/issue/48/Supplement_1